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言语发育迟缓患儿语言训练查房记录

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患儿张明宇，男，3岁2个月，于2025年X月X日因“语言表达能力差3个月，加重1个月”入住我院儿童康复科。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，无窒息、缺氧史，新生儿期无特殊疾病史。父母非近亲结婚，父亲32岁，母亲30岁，均无言语、听力障碍史，无遗传病家族史。入院时生命体征平稳：体温36.5℃，脉搏102次/分，呼吸22次/分，体重14kg，身高98cm，均处于同龄儿童正常范围。

（二）病史采集

现病史：患儿1岁时能独立行走，1岁6个月可指认灯、门等常见物品，但无语言表达；2岁时仍不能发出“爸”“妈”等单音节词，家长曾在当地医院就诊，听力筛查提示正常，医生建议家庭语言引导，未规律干预。近3个月，患儿无主动语言进展，仅偶尔发出“啊”“哦”等无意义音节，对“吃饭”“喝水”等日常指令无反应，无法用语言或手势表达需求，仅通过哭闹、拉拽家长衣物传递诉求。1个月前，家长发现患儿对他人呼唤反应迟钝，与同龄儿童玩耍时无互动交流，遂来我院儿童康复科就诊，门诊以“言语发育迟缓”收入院。

既往史：患儿无高热惊厥史，无外伤、手术史，无食物、药物过敏史，按国家免疫规划程序完成预防接种。

个人史：患儿2个月会抬头，6个月会坐，1岁会走，大运动发育基本正常；1岁时能无意识抓握玩具，2岁能堆叠3块积木，精细运动发育稍滞后；饮食、睡眠规律，大小便正常，无挑食、偏食习惯。

（三）临床评估

发育水平评估：采用Gesell发育量表（0-6岁）对患儿进行评估，评估环境为安静、光线适宜的康复训练室，评估人员为具备5年以上儿童康复评估经验的护士。结果显示：大运动发育商（DQ）85（正常范围85-115），可独立上下楼梯、单脚站立2秒；精细运动DQ82，能堆叠5块积木，但不能用拇指和食指捏取小物品（如黄豆）；适应能力DQ78，能区分常见颜色（红、黄、蓝），但不能完成“把圆形积木放进圆形孔”的匹配任务；语言DQ65（中度迟缓，正常≥85），无主动语言，仅能发出无意义音节；个人社交DQ75（轻度迟缓），能与家长进行简单眼神交流，但不主动与他人互动，拒绝参与集体游戏。

语言发育专项评估：采用S-S语言发育迟缓检查法，分5个维度评估。①符号形式与指示内容关系：患儿不能建立“符号-内容”关联，处于阶段1（未达到阶段2“事物、事物状态的理解与表达”），无法通过语言或手势对应具体物品；②语言形式：语音方面，仅能发出“啊”“哦”2个无意义音节，不能发出“爸”“妈”等单音节词，经口腔运动检查，舌肌肌力Ⅲ级（正常Ⅴ级），无法完成伸舌、顶腮动作；词汇方面，能被动识别5个常见物品（灯、车、苹果、妈妈、爸爸），听到物品名称时能转头看向对应物品，但不能主动说出名称；语法方面，无任何句子结构表达，无法用“名词+动词”形式表达需求；③语言功能：无交流意图，仅在需求未满足时哭闹，不会主动发起沟通；④语言使用：不能根据场景调整语言，如在餐桌上不会说“要吃饭”，仅通过拉拽家长衣袖表达；⑤语言理解：能理解“抱抱”“给我”2个简单指令，但对“把鞋拿过来”“坐下”等指令无反应。

听力评估：由耳鼻喉科医生协助完成，采用纯音测听（行为观察法），测试频率覆盖250-4000Hz，每个频率测试3次。结果显示，患儿对50dBHL声音刺激（如铃声、哨声）均有明确反应（转头、眨眼、停止哭闹），听力正常；声导抗测试显示鼓室图为A型，中耳压力正常，无中耳积液等异常。

口腔运动功能评估：护士采用视觉观察与触觉检查结合的方式评估。下颌运动：患儿能自主张口、闭口，但咀嚼固体食物（如胡萝卜块）时下颌运动幅度小（仅1-2cm），速度慢（每分钟咀嚼10-12次，正常同龄儿童15-18次）；唇运动：不能完成撅唇、抿唇动作，安静状态下有轻度流涎（每日更换2-3块口水巾），进食时液体易从口角流出；舌运动：不能主动伸舌，用压舌板辅助时仅能伸出舌尖1cm，不能完成顶腮、卷舌动作；软腭运动：发音时软腭上抬不明显，但无鼻漏气现象，排除腭裂等结构异常。

社交沟通能力评估：采用婴幼儿社交沟通评估量表（CSBS-DP），评估场景包括一对一互动、集体游戏（3名同龄儿童参与）。结果显示：社交互动维度得分45分（正常≥60分），表现为不主动与他人对视，他人发起互动（如递玩具）时无回应，拒绝与其他儿童共同搭积木；沟通维度得分38分（正常≥55分），无手势沟通（如指物、摇头、点头），仅能通过哭闹表达不适，不能用动作配合语言理解。

二、护理问题与诊