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鹦鹉热衣原体肺炎个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者张某，男性，42岁，已婚，育有1子，职业为宠物店店长，日常主要负责鹦鹉、文鸟等鸟类的饲养、清洁及销售工作。患者居住于本市某小区，家庭经济状况良好，无长期吸烟、饮酒史，否认疫区旅居史及传染病接触史（除工作中鸟类接触外）。患者于入院前1周因“发热伴咳嗽、咳痰3天，加重伴胸闷1天”就诊于我院急诊科，经初步检查后以“社区获得性肺炎（疑似鹦鹉热衣原体感染）”收入呼吸内科病房。

（二）主诉

发热3天，最高体温39.5℃，伴阵发性咳嗽、咳黄绿色黏痰，每日痰量约20-30ml，近1天出现活动后胸闷、胸痛，休息后稍缓解。

（三）现病史

患者入院前10天曾在店内处理1只“精神萎靡、羽毛蓬松”的成年玄凤鹦鹉（该鹦鹉次日死亡，未行病原学检测），处理过程中未佩戴口罩及手套，直接接触鹦鹉粪便及分泌物。入院前3天无明显诱因出现发热，初始体温38.2℃，伴畏寒、乏力，自行口服“对乙酰氨基酚片”后体温暂降至37.5℃，但数小时后再次升高；同时出现阵发性干咳，夜间咳嗽明显，影响睡眠。入院前2天咳嗽加重，开始咳出黄绿色黏痰，偶带少量血丝，无明显异味，每日痰量约15ml，伴轻微咽痛、肌肉酸痛，遂至社区卫生服务中心就诊，查血常规示“白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞百分比79.5%”，予“阿莫西林胶囊（0.5g，每日3次口服）”抗感染治疗2天，症状无改善。入院前1天患者出现活动后胸闷、左侧胸痛（呈针刺样，深呼吸及咳嗽时加重，休息后可缓解），体温升至39.5℃，伴食欲减退（每日进食量较平时减少约1/2）、尿量略减少（每日约1200ml），为进一步诊治转诊至我院。

入院时患者神志清楚，精神萎靡，自述胸闷明显，稍活动即感气短，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，睡眠差（夜间因咳嗽仅能间断入睡约4小时）。

（四）既往史

患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认慢性支气管炎、哮喘等呼吸系统疾病史；否认手术、外伤史；否认输血史；无药物过敏史（包括抗生素类药物）；预防接种史随当地计划进行，近期未接种流感疫苗或肺炎疫苗。

（五）体格检查

生命体征：体温39.2℃（腋温），脉搏118次/分，呼吸28次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度（未吸氧状态下）92%。

一般情况：神志清楚，精神萎靡，急性病容，面色潮红，皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，周身浅表淋巴结未触及肿大。

头面颈部：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；外耳道清洁，无异常分泌物；鼻黏膜无充血，鼻腔通畅，无流涕；口唇轻度发绀，咽部轻度充血，扁桃体无肿大。

胸部：胸廓对称，无畸形，左侧胸壁压痛（+），无皮下气肿；双侧呼吸动度对称，左侧呼吸动度稍弱；双肺叩诊呈清音，双肺下部可闻及湿性啰音（左侧较右侧明显），未闻及干性啰音及胸膜摩擦音；心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，未触及震颤；心音有力，心率118次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征（-），移动性浊音（-），肠鸣音正常，约4次/分。

四肢与脊柱：四肢无畸形，关节无红肿、压痛，双下肢无水肿；四肢肌力、肌张力正常；生理反射存在，病理反射未引出；脊柱生理曲度正常，无压痛、叩击痛。

（六）辅助检查

血常规（入院当日）：白细胞计数12.5×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比82.3%（参考值50%-70%），淋巴细胞百分比14.2%（参考值20%-40%），单核细胞百分比3.5%（参考值3%-8%），红细胞计数4.8×1012/L（参考值4.3-5.8×1012/L），血红蛋白145g/L（参考值130-175g/L），血小板计数235×10?/L（参考值100-300×10?/L）。

炎症指标（入院当日）：C反应蛋白（CRP）85mg/L（参考值0-10mg/L），降钙素原（PCT）0.8ng/ml（参考值0-0.5ng/ml）。

生化检查（入院当日）：谷丙转氨酶（ALT）35U/L（参考值7-40U/L），谷草转氨酶（AST）32U/L（参考值13-35U/L），总胆红素（TBIL）12.5μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L），白蛋白（ALB）38g/L（参考值35-50g/L），血肌酐（Scr）88μmol/L（参考值53-106μmol/L），血尿素氮（BUN）5.2mmol/L（参考值3.1-8.0m