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先天性眶距增宽症的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女，4岁，因“发现双眼间距增宽4年”入院。患儿系G1P1，足月剖宫产出生，出生体重3.2kg，出生时家属即发现其双眼间距较同龄儿宽，无眼睑闭合不全、溢泪、视力异常等表现。随着年龄增长，双眼间距增宽愈发明显，为求进一步治疗，于2025年3月10日收入我院眼科。患儿父母非近亲结婚，家族中无类似疾病史，否认孕期感染、服药及接触有害物质史。入院时神志清楚，精神状态良好，饮食睡眠正常，二便通畅。体格检查：T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP95/60mmHg，体重16kg，身高105-。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，毛发分布均匀。心肺腹检查未见明显异常，四肢活动自如，神经系统检查阴性。

（二）主诉与现病史

主诉：发现双眼间距增宽4年，进行性加重。现病史：患儿出生后家属即发现双眼间距较宽，当时未予特殊重视。近1年来，家属发现患儿双眼间距增宽较前明显，且出现轻度鼻梁低平，偶有患儿自述“看东西时双眼感觉不舒服”，无头痛、头晕、恶心、呕吐，无视力下降、视物模糊、重影，无眼睑红肿、疼痛、溢脓等症状。为明确诊断及治疗，遂来我院就诊，门诊以“先天性眶距增宽症”收入院。自发病以来，患儿精神食欲可，睡眠佳，二便正常，体重及身高均按正常儿童生长发育曲线增长。

（三）专科检查

眼科专科检查：视力检查（儿童图形视力表）：右眼0.6，左眼0.6。眼位检查：角膜映光法示双眼正位，交替遮盖试验未见明显斜视。眼球运动：双眼各方向运动自如，无受限。眼睑检查：双眼睑无红肿、下垂，眼睑闭合良好，睑缘整齐，睫毛生长正常。结膜：球结膜无充血、水肿，睑结膜光滑，无滤泡、乳头增生。角膜：透明，KP（-），前房深度正常，房水闪辉（-）。虹膜：纹理清晰，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射灵敏。晶状体：透明，位置正常。眼底：视盘边界清晰，色淡红，C/D=0.3，视网膜血管走行正常，黄斑中心凹反光可见。

眶面部专科检查：眶距测量（采用游标ka尺测量）：内眦间距（IOD）42mm，内眦角间距（ICD）40mm，瞳距（PD）55mm。正常4岁儿童内眦间距平均值约30-35mm，该患儿内眦间距明显增大，符合眶距增宽症诊断标准。鼻梁低平，双侧内眦角圆钝，眼裂长度双侧均为22mm，眼裂高度双侧均为10mm，双侧眉弓对称，无明显畸形。面部其他结构无异常，耳、鼻、口等器官发育正常。

（四）辅助检查

1.眼眶CT平扫+三维重建：检查日期2025年3月11日，影像表现：双侧眼眶形态欠对称，眶间距增宽，测量眶间骨距离为38mm（正常儿童约20-25mm），双侧上颌骨额突发育稍差，鼻梁骨发育扁平，双侧眼眶内未见明显占位性病变，眼外肌走行自然，视神经粗细均匀，眼球结构完整，晶状体、玻璃体密度正常。诊断意见：先天性眶距增宽症（中度），双侧上颌骨额突发育不良。

2.血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例58%，淋巴细胞比例36%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L，各项指标均在正常范围内。

3.凝血功能：凝血酶原时间（PT）11.5秒，国际标准化比值（INR）1.0，活化部分凝血活酶时间（APTT）35秒，凝血酶时间（TT）16秒，纤维蛋白原（FIB）2.5g/L，凝血功能正常。

4.肝肾功能：谷丙转氨酶（ALT）25U/L，谷草转氨酶（AST）22U/L，总胆红素（TBIL）8.5μmol/L，直接胆红素（DBIL）2.1μmol/L，间接胆红素（IBIL）6.4μmol/L，尿素氮（BUN）3.2mmol/L，肌酐（Cr）45μmol/L，肝肾功能指标正常。

5.传染病筛查：乙肝表面抗原（-），丙肝抗体（-），梅毒螺旋体抗体（-），人类免疫缺陷病毒抗体（-）。

6.心电图：窦性心律，心率90次/分，心电图大致正常。

7.胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小、形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利，胸部未见明显异常。

（五）诊断与分型

根据患儿临床表现、专科检查及辅助检查结果，诊断为先天性眶距增宽症（中度）。参照Tessier眶距增宽症分型标准，该患儿属于Tessier0型（单纯性眶距增宽），主要表现为眶间距增宽，无明显的颅面裂或其他复杂颅面畸形，上颌骨额突发育稍差，鼻梁低平。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.自我形象紊乱：与双眼间距增宽导致面部外观异常有关。

2.知识缺乏：患儿家属缺乏先天性眶距增宽症的疾病知识、手术治疗方法及术后护理要点。

3.有感染的风险：与手术切口、术后鼻腔填塞、机体抵抗力较低有关。

4.疼痛：与手术创伤、术后伤口刺激有关。

5.有皮肤完整性受损的风险：与术后头部敷料固定、*局部皮肤受压有关。

6.营养失调：低于机