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先天性梅毒性脑膜炎的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患儿张某，男，28天，因“发热3天，抽搐1次”于2025年7月15日由家属急诊送入我院新生儿科。患儿系G1P1，胎龄38+2周，自然分娩，出生体重3.2kg，出生时Apgar评分1分钟9分，5分钟10分。其母孕期未规律产检，分娩前1周外院产检时发现梅毒血清学试验阳性（具体滴度不详），未行抗梅毒治疗。患儿出生后母乳喂养，生后14天曾因“黄疸”在当地卫生院予蓝光治疗3天（具体不详），黄疸消退后出院。本次入院前3天患儿无明显诱因出现发热，体温波动于37.8-38.5℃，无寒战，家属自行予物理降温后体温可短暂下降，但反复升高。入院前1小时患儿突然出现抽搐，表现为双眼凝视、四肢强直抖动，持续约2分钟后自行缓解，无口吐白沫、意识丧失，为求进一步诊治急诊入院。

（二）主诉与现病史

主诉：发热3天，抽搐1次。现病史：患儿近3天来发热，体温最高38.5℃，以午后及夜间明显，物理降温效果欠佳。发热期间患儿精神萎靡，哭声减弱，吃奶量较前减少，由原来每次80ml降至每次50ml左右，吃奶时易呛咳。大小便尚正常，无呕吐、腹泻，无皮疹、呕吐物及大便颜色异常。入院前1小时突发抽搐，表现为双眼上翻凝视，四肢肌张力增高、强直抖动，无口唇发绀、口吐白沫，持续约2分钟后自行停止，抽搐后患儿精神差，嗜睡。

（三）既往史与个人史

既往史：患儿生后14天因“新生儿黄疸”在当地卫生院行蓝光治疗3天，否认食物、药物过敏史，否认外伤、手术史。个人史：G1P1，胎龄38+2周自然分娩，出生体重3.2kg，出生时无窒息史。生后母乳喂养，按时完成ka介苗及第一针乙肝疫苗接种。其母孕期未规律产检，分娩前1周发现梅毒血清学试验阳性，未治疗；父亲梅毒血清学试验结果家属暂未提供。

（四）体格检查

T38.2℃，P152次/分，R42次/分，BP75/45mmHg，SpO295%（自然空气下），体重3.5kg。神志嗜睡，精神萎靡，发育正常，营养中等。全身皮肤无黄染、皮疹及出血点，前囟平软，张力不高，约1.5-×1.5-。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常分泌物。颈抵抗可疑阳性，凯尔尼格征（Kernig征）弱阳性，布鲁津斯基征（Brudzinski征）阴性。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率152次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾未触及肿大，肠鸣音正常。四肢肌张力稍增高，原始反射减弱（吸吮反射、拥抱反射减弱），病理征未引出。

（五）辅助检查

1.血常规：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞比例68%，淋巴细胞比例25%，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10?/L，C反应蛋白（CRP）15mg/L，降钙素原（PCT）0.5ng/ml。

2.血生化：谷丙转氨酶（ALT）35U/L，谷草转氨酶（AST）40U/L，总胆红素85μmol/L，直接胆红素15μmol/L，间接胆红素70μmol/L，血糖4.2mmol/L，电解质（钠、钾、氯、钙）均在正常范围。

3.梅毒血清学试验：快速血浆反应素试验（RPR）阳性（滴度1:16），梅毒螺旋体颗粒凝集试验（TPPA）阳性。其母RPR阳性（滴度1:32），TPPA阳性。

4.脑脊液检查：脑脊液外观清亮透明，压力180mmH?O（正常新生儿60-120mmH?O）。白细胞计数35×10?/L（正常0-20×10?/L），其中单核细胞占70%，多核细胞占30%。蛋白定量0.6g/L（正常0.2-0.4g/L），糖2.8mmol/L（正常2.5-4.5mmol/L），氯化物118mmol/L（正常117-127mmol/L）。脑脊液RPR阳性（滴度1:4），TPPA阳性，脑脊液培养无细菌生长，病毒核酸检测（如巨细胞病毒、单纯疱疹病毒）阴性。

5.头颅影像学检查：头颅MRI示脑实质内未见明显异常信号影，脑膜轻度强化，脑室系统未见扩张，脑沟、脑回形态正常。

6.脑电图：背景活动稍减慢，未见明显尖波、棘波等癫痫样放电。

（六）护理评估

1.健康感知-健康管理：患儿家属对先天性梅毒及脑膜炎疾病知识缺乏，其母孕期未规律产检及治疗，家属对治疗依从性及疾病预后存在担忧。

2.营养-代谢：患儿目前精神萎靡，吃奶量减少（每次约50ml，每3小时1次），每日总奶量约400ml，低于同龄新生儿正常需求（约500-600ml），存在营养摄入不足风险。

3.排泄：目前大小便正常，需密切监测尿量及大便性状，评估肾功能及消化功能。

4.活动-运动：患儿嗜睡，四肢肌张力稍增高，原始反射减弱，活动能力受限。

5.感知-认知：患儿为新生儿，神经系统发育尚不完善，目前存在发热、抽搐史，需密切观察意识及神经系统症状变化。

6.自我感知-自