先天性巨尿道的护理个案.docxVIP

先天性巨尿道的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患儿男性，出生15天，系G1P1，孕39+2周自然分娩，出生体重3.2kg，Apgar评分1分钟9分，5分钟10分。患儿父母非近亲结婚，母亲孕期定期产检，孕22周胎儿系统超声提示“胎儿尿道扩张可能”，孕32周复查超声示“后尿道扩张，宽约1.2-，膀胱壁稍增厚”，孕38周超声提示“后尿道扩张较前无明显变化，羊水x18-”。患儿出生后家长发现其排尿时尿道外口无明显尿液喷出，阴囊及会阴部明显肿胀，遂于出生后15天就诊于我院小儿泌尿外科，门诊以“先天性巨尿道”收入院。

（二）主诉与现病史

主诉：出生后15天，发现排尿异常伴会阴部肿胀15天。

现病史：患儿出生后即被家长发现排尿时尿液呈滴沥状，无明显尿线射出，同时出现阴囊及会阴部进行性肿胀，无皮肤发红、破损，无发热、呕吐、腹胀，无哭闹不安。吃奶可，每日奶量约500ml，大小便次数正常，大便为黄色糊状便，每日3-4次。为求进一步诊治，今日来我院门诊，门诊查泌尿系超声示：“先天性巨尿道（前尿道型），尿道扩张最宽处约1.8-，膀胱壁增厚，约0.4-，残余尿量约20ml”，遂收入院。自发病以来，患儿精神状态尚可，睡眠安稳，体重较出生时增长0.3kg。

（三）既往史与个人史

既往史：无特殊疾病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。

个人史：G1P1，孕39+2周自然分娩，出生体重3.2kg，出生时无窒息、抢救史，按时完成新生儿疫苗接种，母乳喂养。

（四）体格检查

T：36.8℃，P：132次/分，R：35次/分，BP：75/45mmHg，体重3.5kg，身长51-，头围34-。神志清楚，精神反应可，哭声响亮。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。前囟平软，大小约1.5-×1.5-。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率132次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无腹胀，肝脾未触及肿大，肠鸣音正常，约4次/分。

专科检查：会阴部及阴囊明显肿胀，皮肤张力高，皮温正常，无发红、破损。阴茎发育尚可，阴茎头暴露良好，尿道外口无红肿、狭窄及分泌物。沿尿道走行可触及扩张的尿道，质地柔软，无压痛，挤压时可见少量尿液从尿道外口滴出。双侧睾丸位于阴囊内，大小正常，质地中等，无压痛。肛门指检：肛门括约肌功能正常，未触及异常包块。

（五）辅助检查

1.泌尿系超声（入院当日）：先天性巨尿道（前尿道型），前尿道扩张最宽处约1.8-，长约4.0-；膀胱壁增厚，约0.4-，膀胱内可见少量残余尿，约20ml；双肾大小形态正常，肾实质回声均匀，集合系统无分离；双侧输尿管无扩张。

2.尿常规（入院当日）：白细胞（-），红细胞（-），尿蛋白（-），尿糖（-），尿比重1.015，pH值6.5，亚硝酸盐（-）。

3.血常规（入院当日）：白细胞计数8.5×10^9/L，中性粒细胞比例45%，淋巴细胞比例50%，血红蛋白130g/L，血小板计数250×10^9/L。

4.血生化（入院当日）：总胆红素85μmol/L，直接胆红素12μmol/L，间接胆红素73μmol/L，谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶30U/L，血肌酐35μmol/L，尿素氮2.5mmol/L，电解质（钠、钾、氯、钙）均在正常范围。

5.泌尿系CTU（入院第2天）：前尿道明显扩张，管径约1.7-1.9-，管壁光滑，未见明显狭窄或占位性病变；膀胱壁轻度增厚，膀胱容量约50ml；双肾及双侧输尿管未见明显异常；盆腔未见积液。

（六）护理评估

1.生理功能评估：患儿存在排尿异常，表现为尿滴沥，残余尿量增多；会阴部及阴囊肿胀，存在皮肤完整性受损风险；目前生命体征平稳，营养状况良好，肝肾功能正常，无感染征象。

2.心理社会评估：患儿父母因患儿疾病感到焦虑、担忧，对疾病的病因、治疗方案及预后了解较少，渴望获得专业的疾病知识和护理指导；家庭经济条件良好，能承担治疗费用，家属配合度较高。

3.生长发育评估：患儿出生15天，体重3.5kg，较出生时增长0.3kg，增长速度正常；身长、头围均在正常范围内，生长发育符合新生儿期特点。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.排尿异常与先天性尿道结构异常导致尿道扩张有关。

2.有皮肤完整性受损的风险与会阴部及阴囊肿胀、尿液刺激有关。

3.焦虑（家长）与患儿疾病诊断不明确、担心治疗效果及预后有关。

4.知识缺乏（家长）与对先天性巨尿道的疾病知识、护理要点及治疗方案不了解有关。

5.有感染的风险与尿液潴留、尿道黏膜损伤有关。

（二）护理目标

1.短期目标（入院1-3天）：

患儿排尿情况得到密切监测，残余尿量变化及时记录；

会阴部及阴囊皮肤保持清洁干燥，无皮肤破损；

家长焦