先天性巨大肾的护理个案.docxVIP

先天性巨大肾的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患儿男性，12岁，因“发现腹部包块3年，进行性增大1年”入院。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，生后无窒息史。父母非近亲结婚，否认家族遗传病史及传染病史。患儿平素体健，无外伤手术史，无药物过敏史。入院时神志清楚，精神状态良好，营养中等，自动体位，查体合作。

（二）主诉与现病史

患儿3年前因“感冒”在当地医院就诊时，腹部触诊发现左上腹包块，大小约5-×4-，质硬，无压痛，活动度差。当时行腹部B超检查提示“左肾体积增大，结构紊乱，考虑先天性肾发育异常”，未予特殊治疗，嘱定期随访。近1年来，患儿家属自觉腹部包块明显增大，伴轻微腹胀，无腹痛、恶心呕吐，无尿频尿急尿痛，无肉眼血尿，无发热、盗汗，无体重明显下降。为求进一步诊治，来我院就诊，门诊以“先天性巨大肾”收入院。自发病以来，患儿食欲、睡眠尚可，大小便正常，体重较前无明显变化。

（三）既往史、个人史及家族史

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认输血史。个人史：按时进行预防接种，生长发育与同龄儿童相符，适龄入学，学习成绩中等。家族史：父母身体健康，否认家族中有类似疾病患者，否认遗传性疾病史。

（四）体格检查

T：36.8℃，P：88次/分，R：20次/分，BP：110/70mmHg，身高152-，体重42kg。神志清楚，精神可，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部检查：腹平软，未见胃肠型及蠕动波，左上腹可触及一巨大包块，范围约15-×12-×10-，质硬，边界尚清，表面光滑，无压痛，活动度差，未闻及血管杂音。肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

1.实验室检查：血常规：WBC6.8×10?/L，N58%，L36%，Hb132g/L，PLT225×10?/L。尿常规：尿蛋白（-），尿糖（-），红细胞（-），白细胞（-），尿比重1.020。肾功能：血肌酐58μmol/L，尿素氮4.2mmol/L，尿酸280μmol/L。电解质：K?4.3mmol/L，Na?1xmmol/L，Cl?102mmol/L，Ca2?2.2mmol/L。肝功能、凝血功能均正常。

2.影像学检查：腹部B超（外院，入院前1周）：左肾体积明显增大，大小约16.2-×13.5-×11.8-，形态失常，肾实质回声不均匀，可见多个大小不等的囊性暗区，较大者约3.5-×3.0-，边界清，后方回声增强；右肾大小约10.5-×5.5-×4.8-，形态大小正常，实质回声均匀，集合系统未见分离。彩色多普勒血流显像：左肾内血流信号较稀疏，右肾血流信号正常。

腹部CT平扫+增强（我院，入院后第2天）：左肾明显增大，占据左上腹及中腹部，大小约16.5-×14.0-×12.0-，肾实质内可见多发大小不等的低密度灶，部分病灶边界清晰，增强扫描动脉期病灶无明显强化，静脉期及延迟期部分病灶边缘轻度强化；左肾肾盂肾盏受压变形，未见明显扩张积液；右侧肾脏大小形态及密度未见明显异常，双侧肾上腺未见异常。腹膜后未见明显肿大淋巴结，腹腔内未见积液。

腹部MRI（我院，入院后第3天）：左肾体积显著增大，信号不均匀，T1WI呈低信号为主，夹杂少许等信号，T2WI呈高信号为主，可见多发大小不等的囊状高信号影，较大者约3.8-×3.2-，边界清；增强扫描病灶强化方式同CT。左肾周脂肪间隙清晰，未见明显侵犯。右肾未见异常信号。

静脉肾盂造影（IVP）：右肾显影良好，肾盂肾盏形态正常，排泄功能正常；左肾显影延迟，肾盂肾盏严重受压变形，走行紊乱，未见明显扩张，左侧输尿管显影浅淡，走行尚可。

（六）初步诊断与病情评估

初步诊断：先天性巨大肾（左侧），考虑多发性肾囊肿。病情评估：患儿目前生命体征平稳，肾功能正常，无明显自觉症状，仅表现为腹部巨大包块。但巨大肾长期压迫周围组织器官，可能导致腹胀、腹痛、消化功能紊乱等症状，且存在囊肿破裂、出血、感染及肾功能损害的潜在风险。患儿及家属因对疾病认知不足，存在焦虑情绪。

二、护理计划与目标

（一）护理总目标

通过全面、系统的护理干预，使患儿及家属焦虑情绪得到缓解，掌握疾病相关知识及自我护理技能；患儿住