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先天性静脉缺如的护理个案

一、案例背景与评估

（一）基本资料

患者王某，女，12岁，因“发现右下肢肿胀、乏力3年，加重1周”于2025年3月10日入院。患者系G1P1，足月顺产，出生时无窒息史，新生儿期体格检查未发现明显异常。平素体健，无传染病史、手术史、外伤史及药物过敏史。父母非近亲结婚，家族中无类似疾病患者。

（二）主诉与现病史

患者3年前无明显诱因出现右下肢肿胀，以小腿为主，久站或行走后加重，休息抬高患肢后可稍缓解，伴轻度乏力，无疼痛、皮肤颜色改变及皮温异常。家长未予重视，未行特殊诊治。1周前患者因参加学校运动会长时间行走后，右下肢肿胀明显加重，蔓延至大腿，伴活动后乏力加剧，休息后缓解不明显，为求进一步诊治来我院就诊。门诊行下肢血管超声检查提示“右下肢深静脉未见明确显示，考虑先天性静脉缺如可能”，遂以“先天性右下肢静脉缺如”收入我科。

入院时患者神志清楚，精神状态尚可，食欲睡眠正常，大小便无异常。右下肢肿胀明显，周径测量：髌骨上缘15-处，右下肢42-，左下肢36-；髌骨下缘10-处，右下肢38-，左下肢32-。右下肢皮肤张力增高，皮温正常，无色素沉着、溃疡及静脉曲张。

（三）既往史与个人史

既往体健，否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性病史，否认“肝炎、结核”等传染病史。无手术、外伤史，无输血史。预防接种按国家计划进行。个人史：生于本地，无外地长期居住史，无特殊不良生活习惯，学习成绩中等，与同学关系融洽。月经史：尚未初潮。

（四）体格检查

T36.8℃，P82次/分，R19次/分，BP115/75mmHg，身高158-，体重48kg。神志清楚，精神可，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如。

专科检查：右下肢明显肿胀，从足背至大腿根部均可见肿胀，皮肤张力增高，皮温与对侧基本一致（右下肢皮温36.5℃，左下肢36.4℃）。右下肢浅静脉轻度扩张，无曲张结节。双侧足背动脉搏动良好，搏动强度对称，均可触及，搏动频率与心率一致。右下肢感觉正常，踝关节活动自如，肌力V级。左下肢无肿胀，皮肤颜色、皮温正常，浅静脉无扩张，关节活动及感觉正常。

（五）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白132g/L，血小板计数235×10?/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5s，国际标准化比值1.02，活化部分凝血活酶时间35.2s，纤维蛋白原3.1g/L，D-二聚体0.3mg/L（参考值＜0.5mg/L）。肝肾功能：谷丙转氨酶18U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，间接胆红素9.3μmol/L，血肌酐58μmol/L，尿素氮4.2mmol/L，白蛋白42g/L。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.3mmol/L。

2.影像学检查：（1）下肢血管超声（2025年3月10日，门诊）：右下肢gu静脉、腘静脉、胫后静脉及腓静脉走行区未见明确正常静脉结构显示，可见少量纡曲细小的侧支循环血管；左下肢深静脉走行正常，管腔通畅，内膜光滑，彩色血流充盈良好，频谱形态正常。提示：右下肢深静脉先天性缺如。（2）下肢静脉CTV（2025年3月12日）：右下肢gu静脉、腘静脉主干缺如，髂外静脉远端可见细小分支与盆腔侧支血管相交通，右下肢小腿可见大量纡曲扩张的侧支循环血管，部分侧支血管内可见缓慢血流信号；左下肢深静脉系统结构完整，管腔通畅，未见狭窄或闭塞。（3）心脏及大血管超声（2025年3月13日）：心脏结构及功能未见明显异常，下腔静脉、髂总静脉走行正常，管腔通畅。

（六）入院诊断

先天性右下肢深静脉缺如

二、护理计划与目标

（一）护理问题

1.体液过多：与先天性静脉缺如导致下肢静脉回流障碍有关。2.活动无耐力：与下肢肿胀、静脉回流不畅引起的乏力有关。3.有皮肤完整性受损的风险：与下肢肿胀导致皮肤张力增高、血液循环相对不足有关。4.焦虑：与对疾病认知不足、担心预后及影响学习生活有关。5.知识缺乏：患者及家属缺乏先天性静脉缺如的疾病知识、护理方法及自我管理技能。

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