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先天性巨结肠常见型的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患儿男性，3月龄，因“生后胎便排出延迟，反复腹胀2月余，加重3天”于2025年6月15日入院。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，出生后24小时内未排出胎便，家属予开塞露塞肛后排出少量墨绿色黏稠胎便，此后患儿排便间隔逐渐延长至3-5天，需反复使用开塞露或肥皂条刺激才能排便，大便呈墨绿色糊状，量中等。近2月余患儿反复出现腹部膨隆，无呕吐、发热，偶有哭闹不安，进食奶量可，体重增长稍缓，近1月体重增长0.3kg，目前体重5.1kg。门诊查腹部X线提示“结肠扩张”，为进一步诊治收入院。

（二）主诉与现病史

主诉：生后胎便排出延迟，反复腹胀2月余，加重3天。

现病史：患儿出生后24小时内未自行排出胎便，家属发现后予开塞露10ml塞肛，约30分钟后排出少量墨绿色黏稠胎便，量约50ml。生后第3天患儿出现腹部轻度膨隆，吃奶后偶有吐奶，无胆汁样呕吐，再次予开塞露塞肛后排出较多墨绿色糊状便，腹胀稍缓解。此后患儿排便规律差，每3-5天需开塞露或肥皂条刺激排便，大便性状为墨绿色糊状，无黏液、脓血。近2月余患儿腹胀发作频率增加，每周约2-3次，腹胀时腹部张力稍高，患儿哭闹不安，喂奶后可缓解部分。3天前患儿腹胀明显加重，腹部膨隆如蛙腹，触之张力高，哭闹频繁，予开塞露20ml塞肛后仅排出少量稀便，腹胀无明显缓解，遂来我院门诊就诊。门诊查腹部X线平片示：腹部肠管明显扩张，以结肠为主，可见多个液气平面，未见膈下游离气体。门诊以“先天性巨结肠？”收入院。患儿自发病以来，精神状态尚可，进食奶量约600-700ml/日，睡眠欠安稳，小便正常，体重增长缓慢。

（三）既往史、个人史与家族史

既往史：无新生儿窒息史，无黄疸病史，无肺炎、腹泻等感染病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。

个人史：G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，生后母乳喂养至1月龄，后因母乳不足改为混合喂养（配方奶+母乳），目前每日配方奶500ml+母乳200ml。按时完成新生儿基础免疫接种（乙肝疫苗第1、2针，ka介苗）。

家族史：父母均健康，非近亲结婚，无先天性疾病家族史，无遗传性疾病史，否认家族中有类似疾病患者。

（四）体格检查

T36.8℃，P132次/分，R34次/分，BP85/55mmHg，体重5.1kg，身长58-，头围38-。神志清楚，精神尚可，哭声响亮，反应灵敏。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性可。前囟平软，约1.5-×1.5-，颅骨无畸形。双眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，鼻翼无扇动。口唇红润，口腔黏膜光滑，无溃疡，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，呼吸平稳，双侧呼吸动度一致，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第4肋间锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部查体：腹部膨隆明显，呈蛙腹状，腹围42-，腹式呼吸存在，未见胃肠型及蠕动波。腹壁静脉无曲张，触诊腹部张力稍高，全腹无压痛、反跳痛，未触及包块。肝脾肋下未触及，Murphy征阴性。移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，约2次/分。肛门指检：肛门括约肌紧张度正常，插入肛门约3-处可触及狭窄环，拔出手指后有大量气体及墨绿色糊状便排出，量约150ml，排便后腹胀明显缓解，腹围降至39-。

脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如。四肢无畸形，关节活动正常，肌张力正常，末梢循环良好，毛细血管充盈时间约2秒。神经系统：觅食反射、吸吮反射、握持反射、拥抱反射均正常引出，病理反射未引出。

（五）辅助检查

1.实验室检查：血常规：WBC8.5×10?/L，N45%，L52%，Hb115g/L，PLT256×10?/L，C反应蛋白（CRP）5mg/L。血生化：总蛋白62g/L，白蛋白38g/L，球蛋白24g/L，谷丙转氨酶（ALT）25U/L，谷草转氨酶（AST）30U/L，总胆红素8.5μmol/L，直接胆红素2.1μmol/L，间接胆红素6.4μmol/L，血糖4.2mmol/L，血钠135mmol/L，血钾3.5mmol/L，血氯100mmol/L，血钙2.2mmol/L。凝血功能：PT12.5秒，APTT35秒，TT16秒，纤维蛋白原2.5g/L。

2.影像学检查：腹部X线平片（2025-06-15）：腹部肠管明显扩张，以结肠为主，结肠袋增宽、增厚，可见多个液气平面，最长液气平面约5-，未见膈下游离气体，符合不完全性肠梗阻表现。钡剂灌肠检查（2025-06-16）：经肛门插入导管注入稀钡剂后，见直肠、乙状结肠远端管腔狭窄，直径约0.8-，狭窄段长约