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先天性巨大硬脊膜囊的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，女性，32岁，因“腰背部疼痛伴双下肢麻木无力5年，加重1个月”于2025年3月10日入院。患者平素体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史，否认家族遗传性疾病史。入院时神志清楚，精神状态尚可，营养中等，自动体位，查体合作。

（二）主诉与现病史

患者5年前无明显诱因出现腰背部疼痛，呈持续性胀痛，休息后可稍缓解，活动后加重，伴双下肢麻木无力，以双侧小腿外侧明显，无大小便功能障碍。曾在外院就诊，行腰椎X线检查提示“腰椎生理曲度变直”，给予理疗、口服“布洛芬”等对症治疗后症状稍有改善，但反复发作。1个月前患者上述症状明显加重，腰背部疼痛加剧，夜间难以入眠，双下肢麻木无力范围扩大至大腿后侧，行走时需借助拐杖，伴间歇性跛行，行走距离约50米即出现双下肢酸胀无力加重。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊行腰椎MRI检查提示“腰骶部先天性巨大硬脊膜囊，范围约L3-S2水平，囊腔最大前后径约4.5-，上下径约8.2-，压迫脊髓及神经根”，门诊以“先天性巨大硬脊膜囊”收入我科。

（三）既往史、个人史及家族史

既往史：无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无输血史，预防接种史随当地。个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，无吸烟、饮酒史，无粉尘、毒物接触史，适龄结婚，育有一子，身体健康。家族史：父母健在，无类似疾病史，无遗传性疾病史。

（四）体格检查

T：36.5℃，P：82次/分，R：19次/分，BP：125/80mmHg，身高162-，体重58kg。神志清楚，精神尚可，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理曲度变直，腰骶部可触及*局部隆起，压痛（+），叩击痛（+），向双下肢放射。双侧直腿抬高试验：左侧30°（+），右侧25°（+），加强试验（+）。双下肢肌张力正常，肌力：左下肢髂腰肌肌力4级，gu四头肌肌力4级，胫前肌肌力3级，腓肠肌肌力3级；右下肢髂腰肌肌力4级，gu四头肌肌力4级，胫前肌肌力3级，腓肠肌肌力3级。双侧膝反射、跟腱反射减弱。双侧小腿外侧及足背皮肤感觉减退，鞍区感觉正常。病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。

（五）辅助检查

1.腰椎X线片（2025年3月8日，我院门诊）：腰椎生理曲度变直，L3-L5椎体前缘轻度骨质增生，椎间隙未见明显狭窄，腰骶部椎体形态未见明显异常。

2.腰椎CT（2025年3月8日，我院门诊）：腰骶部可见一巨大囊状低密度影，边界清晰，CT值约10HU，范围累及L3-S2水平，相应椎体及附件受压变形，骨质未见明显破坏。

3.腰椎MRI（2025年3月9日，我院门诊）：腰骶部可见一巨大囊状长T1、长T2信号影，边界清晰，信号均匀，范围约L3-S2水平，囊腔最大前后径约4.5-，上下径约8.2-，脊髓圆锥及马尾神经受压明显，脊髓信号未见明显异常，增强扫描囊壁轻度强化，囊内无强化。

4.血常规（2025年3月10日，入院时）：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62.3%，淋巴细胞比例30.5%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板计数210×10?/L。

5.血生化（2025年3月10日，入院时）：谷丙转氨酶18U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，间接胆红素9.3μmol/L，白蛋白42g/L，球蛋白28g/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，葡萄糖5.1mmol/L，钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，钙2.3mmol/L。

6.凝血功能（2025年3月10日，入院时）：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35.2秒，凝血酶时间16.8秒，纤维蛋白原3.2g/L。

7.尿常规（2025年3月10日，入院时）：尿蛋白（-），尿糖（-），尿潜血（-），白细胞（-），红细胞（-），尿比重1.020，pH值6.5。

8.心电图（2025年3月10日，入院时）：窦性心律，心率82次/分，大致正常心电图。

9.胸片（2025年3月10日，入院时）：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光