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先天性面中部凹陷的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者王某，女，12岁，因“面部轮廓异常12年，加重伴自卑情绪2年”于2025年3月10日入院。患者系G1P1，足月顺产，出生时体重3.2kg，Apgar评分10分。父母非近亲结婚，否认孕期感染、服药及接触有害物质史。家族中无类似面部畸形患者。

（二）主诉与现病史

患者自出生后即被家属发现面部轮廓与正常婴儿不同，主要表现为鼻梁低平、眼距增宽，但未予重视。随着年龄增长，面中部凹陷逐渐明显，尤其是近2年进入青春期后，患者自我意识增强，对自身面部外观极度敏感，出现明显自卑情绪，不愿与人交往，甚至影响到正常的学习和生活。为求进一步诊治，家属带其至我院就诊，门诊以“先天性面中部凹陷”收入院。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲、睡眠正常，大小便无异常，体重无明显变化。

（三）既往史与家族史

既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史。无手术、外伤史，无输血史，无食物、药物过敏史。预防接种按国家计划进行。家族中三代内无类似面部畸形患者，无遗传性疾病史。

（四）体格检查

体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压110/70mmHg，体重42kg，身高152-。神志清楚，精神状态良好，发育正常，营养中等。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，毛发分布均匀。眼距增宽，约3.5-（正常儿童眼距约2.5-3.0-），双眼球运动自如，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。鼻梁低平，鼻根凹陷明显，鼻翼发育尚可。面中部凹陷，上颌骨发育不足，下颌骨相对前突，咬合关系尚可，张口度正常，口腔黏膜光滑，牙龈无红肿，牙齿排列整齐。双耳外观正常，听力正常。颈部柔软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

1.面部三维CT检查：上颌骨前后径缩短，上颌窦发育较小，额窦发育正常，下颌骨形态及位置基本正常，鼻中隔居中，双侧眼眶形态基本正常，眼距稍宽。测量数据：上颌骨长度（从鼻根点至翼上颌裂点）约58mm（同龄儿童正常均值约65mm），上颌骨高度（从眶下点至牙槽嵴点）约42mm（同龄儿童正常均值约48mm）。

2.头颅X线侧位片：显示上颌骨后缩，SNA角（蝶鞍-鼻根-上牙槽座角）75°（正常范围80°-85°），SNB角（蝶鞍-鼻根-下牙槽座角）80°（正常范围78°-83°），ANB角（上牙槽座角-下牙槽座角）-5°（正常范围0°-5°），提示上颌骨发育不足。

3.血常规、尿常规、粪常规均正常。

4.肝肾功能、电解质、血糖、血脂均在正常范围内。

5.凝血功能检查：PT12.5s，APTT35.2s，TT16.8s，FIB2.8g/L，均正常。

6.传染病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）均为阴性。

（六）护理评估

1.生理评估：患者面中部凹陷明显，上颌骨发育不足，眼距增宽，但无明显生理功能障碍，如呼吸、吞咽、咀嚼功能均正常。皮肤黏膜完整，无破损及感染迹象。营养状况良好，体重、身高在同龄儿童正常范围内。

2.心理评估：患者为青春期女性，自我形象感知强烈，因面部畸形出现明显自卑情绪，性格内向，不愿与人交流，害怕被他人嘲笑。在与医护人员沟通时，表现出明显的紧张和不安，对治疗效果存在担忧。

3.社会功能评估：患者因自卑情绪，社交活动明显减少，与同学、朋友的交往逐渐疏远，学习注意力受到一定影响，成绩较之前有所下降。家属对患者的病情十分关心，但缺乏相关疾病知识，对治疗和护理存在困惑。

4.疾病认知评估：患者及家属对先天性面中部凹陷的病因、治疗方法、预后及护理要点了解甚少，仅知道面部外观异常，对治疗的必要性和可行性认识不足。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.自我形象紊乱与面部畸形有关。

2.焦虑与对疾病认知不足、担心治疗效果及术后恢复有关。

3.知识缺乏与缺乏先天性面中部凹陷的疾病知识、治疗及护理相关知识有关。

4.潜在并发症：感染、出血、疼痛（若行手术治疗）。

（二）护理目标

1.患者及家属能够正确认识面部畸形，患者自卑情绪得到缓解，自我形象认同感有所提高，能够主动与人交流。

2.患者焦虑情绪减轻，能够积极配合治疗和护理工作。

3.患者及家属掌握先天性面中部凹陷的相关疾病知识、治疗方法及护理要点。

4.若行手术治疗，患者术后无感染、出血等并发症发生，疼痛得到有效控制。

（三）护理措施

1.心理护理

（1）建立良好的护患关系：主动与患者及家属沟通交流，态