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先天性巨胃的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患儿男性，3岁6个月，因“反复呕吐2年余，加重伴腹胀1月”于2025年3月10日入院。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，无窒息史。父母非近亲结婚，家族中无消化系统畸形病史。患儿自1岁起无明显诱因出现进食后呕吐，初期为胃内容物，偶含奶瓣，呕吐频率约每周2-3次，呕吐后精神状态尚可。近1月来呕吐频率增至每日1-2次，呕吐量增多，有时呈喷射状，呕吐物为酸腐味胃内容物，不含胆汁。同时出现腹胀明显，进食量较前减少约1/3，体重增长缓慢，近3月体重仅增加0.3kg，目前体重10.5kg（低于同年龄、同性别儿童第3百分位），身高92-（位于同年龄、同性别儿童第10-25百分位）。

（二）现病史与既往史

患儿1岁时首次出现呕吐，当时家长未予重视，后症状反复，曾于当地医院就诊，诊断为“消化不良”，予益生菌及促胃动力药物（具体不详）治疗后症状无明显缓解。2岁时因“呕吐伴体重不增”再次就诊，行腹部B超检查提示“胃腔轻度扩张”，予对症治疗后症状仍反复发作。近1月来，患儿腹胀明显，腹部隆起，进食后哭闹不安，呕吐后腹胀可暂时缓解。无发热、腹泻、便秘，无呕血、黑便，无呼吸困难、喘息等症状。既往无手术史、外伤史，无食物、药物过敏史。预防接种按国家计划进行。

（三）体格检查

T36.8℃，P102次/分，R22次/分，BP90/60mmHg，SpO298%（自然空气下）。神志清楚，精神萎靡，营养差，消瘦貌，皮肤弹性稍差，皮下脂肪薄，毛发枯黄。前囟已闭，眼睑无水肿，结膜略苍白，巩膜无黄染。口唇干燥，口腔黏膜光滑，咽部无充血。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部膨隆，呈蛙腹样，腹围58-，未见肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张。触诊腹部柔软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大，胃区可触及一巨大囊性包块，边界不清，无压痛，移动性浊音阴性。肠鸣音减弱，约2次/分。脊柱四肢无畸形，关节活动自如，双下肢无水肿，神经系统检查未见异常。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：WBC8.5×10?/L，N52%，L43%，Hb105g/L（正常110-120g/L），PLT256×10?/L；血生化：ALT28U/L，AST32U/L，总蛋白55g/L（正常60-80g/L），白蛋白32g/L（正常35-50g/L），葡萄糖4.2mmol/L，血钾3.3mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L），血钠132mmol/L（正常135-145mmol/L），血氯95mmol/L（正常96-108mmol/L），碳酸氢根21mmol/L；凝血功能正常；粪便常规+潜血阴性；尿常规正常。

2.影像学检查：腹部立位X线片：胃腔明显扩张，胃泡巨大，占据上腹部及中腹部，胃内可见大量气体及液平，肠管内气体较少，未见明显液平。腹部CT平扫+增强：胃腔显著扩张，胃壁变薄，胃容积约1200ml（正常儿童胃容积约200-300ml），胃壁强化均匀，未见占位性病变，肝、胆、胰、脾未见明显异常，腹腔内未见积液，肠管未见扩张。上消化道钡餐造影：口服钡剂后，钡剂迅速进入胃内，胃腔极度扩张，呈“囊状”改变，胃蠕动减弱，排空延迟，服钡后4小时胃内仍有大量钡剂残留，十二指肠及小肠钡剂通过尚可，未见明显狭窄或扩张。

3.胃镜检查：胃镜经口插入顺利，食管黏膜光滑，齿状线清晰，贲门开闭良好。胃腔巨大，胃底、胃体黏膜充血水肿，散在糜烂点，胃角形态正常，胃窦黏膜充血，蠕动波减弱。幽门开闭正常，十二指肠球部及降部黏膜光滑，未见异常。取胃窦黏膜组织送病理检查，结果提示：胃黏膜慢性炎症，未见异型增生。

4.胃肠动力监测：胃排空试验（放射性核素法）：口服放射性核素标记的食物后，胃半排空时间为180分钟（正常儿童约30-60分钟），胃排空延迟明显。食管压力测定：食管下括约肌压力正常，未见食管反流现象。

（五）诊断与护理评估

1.诊断：先天性巨胃（特发性胃扩张）、轻度营养不良、低钾血症、低钠血症、轻度贫血。

2.护理评估：通过对患儿病史、体格检查及辅助检查的综合分析，存在以下护理问题：①营养失调：低于机体需要量与胃排空延迟、呕吐导致进食减少及营养吸收障碍有关；②体液不足与呕吐丢失过多及摄入不足有关；③腹胀与胃腔扩张、胃蠕动减弱有关；④焦虑与患儿反复呕吐、身体不适及家长对疾病认知不足有关；⑤知识缺乏家长缺乏先天性巨胃的疾病知识、护理方法及喂养技巧。

二、护理计划与目标

（一）护理问题与对应目标

1.营养失调：低于机体需要量

护理目标：患儿住院期间营养状况逐步改善，体重每周增加0.1-0.2kg，白蛋白