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先天性尿道瓣膜性狭窄的护理个案

一、案例背景与评估

（一）基本资料

患儿男性，1岁2个月，因“排尿费力伴尿线变细1月余，加重3天”于2025年3月10日收入我院小儿泌尿外科。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，出生时无窒息史，新生儿期无特殊病史。父母非近亲结婚，家族中无类似疾病史。

（二）主诉与现病史

患儿家长诉1月前无明显诱因发现患儿排尿时哭闹明显，尿线较前变细，呈“滴沥状”，每次排尿时间延长至5-8分钟，夜间排尿次数增多至4-5次。3天前上述症状加重，排尿时患儿哭闹剧烈，尿线呈“细线状”，偶有尿液浸湿衣裤，伴下腹部膨隆。无发热、呕吐、腹泻，无肉眼血尿。为求进一步诊治来我院，门诊查泌尿系B超提示“膀胱壁增厚（厚约4.5mm），残余尿量约20ml，双肾轻度积水（左肾集合系统分离约12mm，右肾集合系统分离约10mm）”，遂以“先天性尿道瓣膜？”收入院。

（三）既往史与个人史

既往体健，无手术、外伤史，无药物过敏史。按国家计划免疫接种疫苗。饮食以奶粉为主，辅食添加正常，每日奶量约800ml，辅食量约200g。睡眠尚可，夜间因排尿不适易醒。大小便如上述。

（四）体格检查

T36.8℃，P110次/分，R24次/分，BP85/55mmHg，体重10.5kg，身高78-。神志清楚，精神反应可，营养中等。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。前囟平软，约1.0-×1.0-，未闭。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，下腹部可触及一囊性包块，约5-×4-大小，质软，无压痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如。肛门外生殖器检查：阴茎发育正常，包皮无过长，尿道口无红肿及分泌物，阴囊无水肿，双侧睾丸位于阴囊内，大小正常，质软。

（五）辅助检查

1.实验室检查：血常规：WBC8.5×10?/L，N45%，L52%，Hb125g/L，PLT230×10?/L。血生化：肌酐45μmol/L，尿素氮3.2mmol/L，尿酸210μmol/L，钾4.2mmol/L，钠135mmol/L，氯98mmol/L，钙2.2mmol/L。尿常规：尿蛋白（±），白细胞3-5/HP，红细胞0-1/HP，尿比重1.020，pH6.5。尿培养：无细菌生长。

2.影像学检查：泌尿系B超（2025-03-10）：膀胱壁增厚（厚约4.5mm），内壁毛糙，残余尿量约20ml；左肾集合系统分离约12mm，右肾集合系统分离约10mm，双肾皮质回声均匀，未见明显占位性病变；双侧输尿管未见明显扩张。泌尿系CTU（2025-03-12）：提示后尿道瓣膜，膀胱壁增厚，双肾轻度积水，双侧输尿管上段轻度扩张。

3.内镜检查：膀胱镜检查（2025-03-13）：膀胱内黏膜充血水肿，膀胱颈口光滑，后尿道可见瓣膜样结构，呈“隔膜状”，瓣膜边缘增厚，中间有孔，直径约2mm，尿道管腔狭窄。

（六）诊断与鉴别诊断

1.初步诊断：先天性后尿道瓣膜性狭窄，双肾轻度积水，膀胱壁增厚。

2.鉴别诊断：①先天性尿道闭锁：患儿出生后即无尿或尿少，本例患儿有排尿，可排除；②尿道外口狭窄：肛门外生殖器检查未见尿道口狭窄，可排除；③神经源性膀胱：患儿无脊柱裂等神经系统异常体征，泌尿系B超未提示神经源性膀胱表现，暂不考虑。

（七）护理评估

1.生理功能评估：患儿存在排尿异常，表现为排尿费力、尿线变细、排尿时间延长；下腹部可触及囊性包块，提示膀胱内残余尿量增多；双肾轻度积水，需关注肾功能变化。疼痛评估：患儿排尿时哭闹明显，采用FLACC疼痛评分法评分为3分（面部表情1分，肢体活动1分，哭闹1分）。营养状况：体重10.5kg，身高78-，均在同龄儿童正常范围内，营养中等。睡眠状况：夜间因排尿不适易醒，睡眠质量欠佳。

2.心理社会评估：患儿家长因患儿病情及即将面临的手术感到焦虑不安，对疾病的预后及护理知识了解较少。家长文化程度均为高中，经济条件尚可，能积极配合治疗护理。

3.安全风险评估：患儿年龄小，活泼好动，存在跌倒、坠床风险；术后可能留置导尿管，存在管道脱出、感染风险。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.排尿异常与先天性尿道瓣膜性狭窄导致尿道梗阻有关。

2.体液过多与双肾积水导致水钠潴留有关。

3.疼痛与排尿时尿道梗阻及膀胱扩张有关。

4.焦虑与家长对患儿病情及手术预后担忧有关。

5.有感染的危险与留置导尿管、尿路梗阻有关。

6.有受伤的危险与患儿年龄小、活泼好动有关。

7.知识缺乏与家长对先天性尿道瓣膜性狭窄的疾病知识、护理方法及术后康复知识不了解有关。

（二）护理目标

1.患儿排尿困难