先天性声门闭合不良的护理个案.docxVIP

先天性声门闭合不良的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患儿，女，5岁，因“自幼声音嘶哑伴活动后气促5年，加重1周”于2025年3月10日收入我院耳鼻喉科。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，出生时无窒息史。父母非近亲结婚，否认家族中有类似疾病史及遗传性疾病史。患儿平素体质较弱，易感冒，近1周因受凉后出现声音嘶哑明显加重，哭闹时出现呼吸困难，活动后气促明显，休息后可稍缓解，为求进一步诊治来院。

（二）主诉与现病史

主诉：自幼声音嘶哑伴活动后气促5年，加重1周。

现病史：患儿家长诉患儿自出生后即发现哭声微弱、嘶哑，当时未予重视。随着年龄增长，患儿逐渐出现活动后气促，不能长时间跑跳，易疲劳。近1年来，患儿声音嘶哑较前明显，在幼儿园期间老师反映其说话声音小，不易被察觉。1周前患儿受凉后出现咳嗽、流涕，随后声音嘶哑进一步加重，哭闹时出现吸气性呼吸困难，伴有喉鸣音，活动后气促明显加剧，休息后可缓解。无发热、呕吐、腹泻等症状。为求系统治疗，今日来我院就诊，门诊以“先天性声门闭合不良”收入院。自发病以来，患儿精神状态尚可，食欲稍差，睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显变化。

（三）既往史、个人史及家族史

既往史：否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。平素易患“感冒”，每年约5-6次。

个人史：G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，母乳喂养至1岁，按时添加辅食，生长发育较同龄儿童稍迟缓，目前身高108-，体重18kg，均位于同年龄、同性别儿童生长曲线的第25百分位。按时进行预防接种。

家族史：父母身体健康，否认家族中有先天性疾病、遗传性疾病及类似疾病史。

（四）体格检查

T：36.8℃，P：98次/分，R：24次/分，BP：95/60mmHg，SpO2：94%（自然空气下）。患儿神志清楚，精神尚可，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉部：外耳无畸形，外耳道清洁，乳突区无压痛；鼻腔黏膜轻度充血，双侧下鼻甲稍肿大，鼻腔内可见少量清涕，鼻中隔居中；口唇无发绀，口腔黏膜光滑，牙龈无红肿，伸舌居中，咽部黏膜轻度充血，双侧扁桃体无肿大。颈部柔软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，呼吸稍促，吸气时可见轻度三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝及肋间隙凹陷）。双肺叩诊清音，听诊双肺呼吸音粗，可闻及散在干啰音，未闻及湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5-，未触及震颤。心音有力，律齐，心率98次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，神经系统检查生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

1.喉镜检查（2025年3月10日）：纤维喉镜下见喉黏膜轻度充血，双侧声带形态基本正常，声带运动良好，但声门闭合时可见约2mm裂隙，呈梭形，吸气时声门裂增宽，声带振动幅度减弱。诊断为先天性声门闭合不良。

2.胸部X线片（2025年3月10日）：双肺纹理稍增粗、紊乱，未见明显实变影，心影大小、形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。

3.肺功能检查（2025年3月11日）：患儿配合欠佳，测得FEV1/FVC为85%，FEV1占预计值的78%，提示轻度阻塞性通气功能障碍。

4.血常规（2025年3月10日）：WBC：8.5×10^9/L，N：55%，L：40%，Hb：125g/L，PLT：230×10^9/L，各项指标均在正常范围内。

5.生化检查（2025年3月10日）：肝功能、肾功能、电解质、血糖等指标均正常。

6.动脉血气分析（2025年3月10日，自然空气下）：pH：7.38，PaO2：90mmHg，PaCO2：38mmHg，BE：-1mmol/L，各项指标基本正常。

（六）护理评估

1.生理功能评估：患儿存在声音嘶哑、活动后气促，轻度三凹征，双肺可闻及散在干啰音，SpO2为94%（自然空气下），肺功能提示轻度阻塞性通气功能障碍。日常生活能力尚可，但活动耐力下降，不能进行剧烈运动。

2.心理状态评估：患儿年龄较小，因声音嘶哑和活动受限，在幼儿园中与同伴交流较少，性格略显内向、胆怯，有时会因不能像其他小朋友一样玩耍而出现情绪低落。家长因患儿长期患病，担心其预后，存在焦虑情绪。

3.社会支持评估：患儿家庭经济条件尚可，父母对患儿关爱有加，能积极配合治疗和护理。幼儿园老师对患儿也较为关心，但缺乏对先天性声门闭合不良疾病的了解。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.气体交换受损与