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先天性食管扩张的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者姓名：患儿，男，3岁，因“反复呕吐伴吞咽困难1年余，加重1周”于2025年3月10日入院。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，生后母乳喂养，无窒息史。父母非近亲结婚，家族中无类似疾病史，否认遗传病史。患儿1年前无明显诱因出现进食后呕吐，呕吐物为胃内容物，偶含少量黏液，呕吐频率约每周2-3次，当时未予重视。近1周来，呕吐频率增至每日1-2次，量较多，伴吞咽固体食物时明显受阻感，进食后哭闹不安，体重较前3个月下降1.5kg，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“食管扩张待查”收入儿科消化专科。

（二）现病史详细描述

患儿自发病以来，精神状态尚可，但进食后易烦躁，睡眠质量受影响，夜间偶因胃部不适哭闹。呕吐多发生在进食后30分钟内，呈非喷射性，呕吐物无咖啡样物及胆汁样液体。近1周来，吞咽困难明显加重，进食馒头、米饭等固体食物时需多次饮水才能咽下，偶有进食后呛咳。大便正常，每日1次，为黄色软便；小便正常，每日6-8次。体重从入院前3个月的13kg降至11.5kg，身高92-，均低于同年龄、同性别儿童第25百分位（根据2023年儿童生长标准，3岁男童体重正常范围11.4-18.3kg，身高正常范围91.1-98.7-）。

（三）体格检查

1.生命体征：体温36.8℃，脉搏98次/分，呼吸22次/分，血压90/60mmHg，血氧饱和度97%（自然空气下）。

2.一般情况：神志清楚，精神稍差，营养不良貌，皮肤弹性稍差，无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。

3.头部及其器官：头颅无畸形，前囟已闭，眼睑无水肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常，口腔黏膜光滑，无溃疡，牙龈无红肿出血，伸舌居中。

4.颈部：柔软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大，无颈静脉怒张。

5.胸部：胸廓对称，无畸形。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5-，搏动范围直径约1.5-，心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

6.腹部：腹平软，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。剑突下轻压痛，无反跳痛及肌紧张。肝脾未触及肿大，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

7.脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如。四肢无畸形，关节无红肿，活动正常，双下肢无水肿，神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查：

（1）血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例52%，淋巴细胞比例45%，血红蛋白115g/L，红细胞计数4.2×1012/L，血小板计数250×10?/L。

（2）生化检查：血清总蛋白62g/L，白蛋白35g/L，球蛋白27g/L，谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶32U/L，总胆红素12μmol/L，直接胆红素3μmol/L，间接胆红素9μmol/L，血钠1xmmol/L，血钾3.5mmol/L，血氯102mmol/L，血糖4.5mmol/L，尿素氮3.2mmol/L，肌酐45μmol/L。

（3）凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L，凝血酶时间16秒。

2.影像学检查：

（1）胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，纵隔无增宽，食管上段可见扩张，管径约2.5-（正常3岁儿童食管上段管径约0.8-1.2-），未见液平。

（2）食管钡餐造影：口服稀钡后，食管上段明显扩张，自主动脉弓水平至食管入口处管径约2.8-，扩张段食管壁光滑，蠕动减弱，钡剂通过缓慢，食管下段管径正常，约1.0-，贲门部钡剂通过顺利，胃黏膜皱襞清晰，未见龛影及充盈缺损。诊断提示：先天性食管上段扩张。

（3）胸部CT平扫+增强：食管上段管腔扩张，管壁增厚不明显，增强扫描管壁强化均匀，管腔内未见异常密度影，纵隔内未见肿大淋巴结，双肺未见实质性病变。

3.内镜检查：

电子胃镜检查（2025年3月12日）：进镜至食管入口下3-处，见食管管腔明显扩张，直径约3.0-，黏膜充血水肿，表面光滑，无糜烂及溃疡，蠕动波减弱，镜身可顺利通过扩张段进入食管下段，食管下段及贲门黏膜正常，胃底、胃体、胃窦黏膜光滑，幽门开闭正常，十二指肠球部及降部未见异常。活检病理提示：食管黏膜慢性炎症，未见异型增生。

（五）疾病诊断与分型

根据患儿临床表现、影像学检查及内镜检查结果，结合病史，诊断为“先天性食管扩张（上段型）”。先天性食管扩张临床少见，多发生于儿童，根据扩张部位可分为上段型、中段型、下段型，其中上段型相对少见，主要因食管壁肌肉发育不良或神经节细胞缺乏导致食管蠕动功能障碍，引起管腔扩张。

二、护理计划与目标

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