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先天性食管缺如的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本情况

患儿男性，胎龄38+2周，因“生后即出现呕吐、吞咽困难1小时”于2025年3月10日由产科转入新生儿重症监护室（NICU）。患儿系G1P1，其母孕期定期产检，孕24周胎儿系统超声提示“食管上段盲袋征，考虑先天性食管闭锁可能”，孕32周复查超声提示“食管上段扩张，与气管间距增宽”，羊水最大深度8.5-，羊水x22.3-，诊断为“羊水过多”。患儿出生时Apgar评分1分钟9分（呼吸扣1分），5分钟10分，出生体重3.2kg，身长50-，头围34-。生后立即给予保暖、清理呼吸道，患儿自主呼吸平稳，但喂奶（配方奶5ml）后即刻出现剧烈呕吐，呕吐物为奶液，不含胆汁，伴轻度发绀，经拍背、吸氧后缓解。为进一步诊治，急诊以“先天性食管闭锁？”收入NICU。

（二）入院时病情评估

1.生命体征：体温36.8℃，心率132次/分，呼吸38次/分，经皮血氧饱和度（SpO?）94%（自然空气下），血压65/40mmHg。

2.一般情况：神志清楚，反应尚可，哭声响亮，全身皮肤红润，无黄染、皮疹及出血点。前囟平软，约1.5-×1.5-，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无发绀，口腔内可见少量白色泡沫分泌物。颈软，无抵抗。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，肠鸣音正常，约4次/分。四肢活动自如，肌张力正常，原始反射（吸吮、觅食、握持、拥抱反射）均引出。

3.专科评估：患儿吞咽唾液时可见吞咽动作，但吞咽后片刻即出现呛咳，口腔内唾液积聚明显。尝试插入X号胃管，插入约10-时遇到阻力，无法继续插入，回抽无胃液，提示食管通路异常。

（三）辅助检查结果

1.影像学检查：入院后立即行胸部X线平片检查，提示“食管上段可见盲袋状扩张，内有气体影，纵隔居中，双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈下未见游离气体”。随后行食管造影检查（经鼻插入导管至食管盲袋，注入泛影葡胺2ml），显示食管上段盲袋位于T3水平，下段食管未显影，确诊为“先天性食管闭锁（Ⅲ型，食管上段盲袋+下段与气管瘘）”。腹部B超提示“肝脾胰肾未见明显异常，胃泡显示不清”。心脏彩超提示“luan圆孔未闭（2.5mm），动脉导管未闭（3mm），心功能正常”。

2.实验室检查：血常规：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白165g/L，血小板计数280×10?/L。血生化：总胆红素58μmol/L（直接胆红素8μmol/L，间接胆红素50μmol/L），谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶30U/L，血糖4.2mmol/L，血钠135mmol/L，血钾3.5mmol/L，血氯100mmol/L，钙2.2mmol/L，尿素氮2.5mmol/L，肌酐45μmol/L。血气分析（自然空气下）：pH7.38，PaO?85mmHg，PaCO?35mmHg，BE-1mmol/L，HCO??22mmol/L。

（四）护理评估总结

患儿目前存在的主要问题包括：①吞咽功能障碍，易发生误吸、吸入性肺炎；②营养摄入不足，需依赖肠外营养支持；③家长焦虑情绪明显，对疾病认知不足；④潜在并发症：吸入性肺炎、吻合口瘘、吻合口狭窄、气胸等。患儿生命体征暂时平稳，但病情复杂，需立即采取护理干预措施，为手术治疗创造条件。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.有误吸的危险：与食管闭锁导致唾液及奶液无法正常进入胃肠道有关。

2.营养失调：低于机体需要量与吞咽困难、无法经口进食有关。

3.焦虑（家长）：与患儿病情危重、对疾病预后不确定有关。

4.有感染的危险：与手术创伤、侵入性操作（如胃管、气管插管）有关。

5.潜在并发症：吻合口瘘、吻合口狭窄、气胸、乳糜胸等。

（二）护理目标

1.短期目标（入院至术前3天）：①患儿未发生误吸，SpO?维持在95%以上；②通过肠外营养支持，患儿体重无明显下降，血糖、电解质维持在正常范围；③家长焦虑情绪得到缓解，能够配合医护人员进行治疗护理；④患儿无感染征象，体温、血常规正常。

2.长期目标（术后至出院）：①患儿术后恢复良好，未发生严重并发症；②术后7天开始经口进食，逐步过渡到全经口喂养；③患儿体重稳步增长，每周增长150-200g；④家长掌握患儿出院后的护理要点，包括喂养、伤口护理、并发症观察等。

（三）护理措施计划

1.防误吸护理：保持食管盲袋引流通畅，定时吸痰，体位管理，密切观察呼吸及SpO?变化。

2.营养支持护理：建立静脉通路，实施肠外营养，监测营养指标及生化指标。

3.心理护理：加强与家长沟通，提供疾病相关信息，给予心理支持。

4.感染预防护理：严格执行无菌操作，加强皮肤、