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美国糖尿病指南用药路径图更新2026

2025年12月9日，《2026美国糖尿病学会（ADA）医学诊疗标准》（StandardsofCareinDiabetes—2026，以下简称“2026ADA指南”）于DiabetesCare期刊正式发布，该指南是糖尿病诊疗领域的重要风向标。本文总结了其中关于用药的6大推荐要点，供参考。

要点一：有变化！ADA更新“2型糖尿病用药路径图”

2026ADA指南提出了最新版的“2型糖尿病用药路径图”，相比于2025版，最大的变化在于对于2型糖尿病（T2D）合并心衰（HF）患者的用药推荐，新版指南建议：

T2D合并HF：无论射血分数是否降低，且无论HbA1c水平如何，均推荐使用钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）进行血糖管理以及降低因HF住院风险。

T2D合并肥胖、症状性射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）：无论HbA1c水平如何，降糖治疗方案建议包括具有HF相关症状改善和降低HF事件风险证据的葡萄糖依赖性促胰岛素多肽/胰高血糖素样肽-1(GIP/GLP-1)双重受体激动剂。

T2D合并肥胖、症状性HFpEF：降糖治疗方案建议包括具有HF相关症状改善和/或HF事件风险降低证据的胰高血糖素样肽-1(GLP-1RA)。

总体而言，新版指南强调选择降糖药物时应提供足够的有效性，并尽可能同时实现和维持多个治疗目标，包括改善心血管、肾脏、体重和其他相关结果，降低低血糖风险，决策时应考虑药物成本、可及性、不良反应风险和个人偏好。

要点二：当T2D合并超重/肥胖——应将减重和降糖同时作为主要管理目标！（A级推荐）

2026版ADA指南明确指出，对于T2D合并超重或肥胖的患者，体重管理应与血糖管理并重，共同作为治疗的核心目标，这一建议被列为A级推荐。在药物选择方面：

在为T2D合并超重或肥胖患者选择降糖药物时，应优先考虑那些对体重有积极影响的药物。

对于糖尿病合并超重或肥胖的患者，除了生活方式的改变外，还应考虑使用肥胖治疗药物。在选择药物时，必须综合考虑其潜在的益处和风险。

对于糖尿病合并超重或肥胖的患者，首选GLP-1RA或GIP/GLP-1双重受体激动剂，如司美格鲁肽或替尔泊肽。这些药物不仅具有显著的减重效果，还能带来除体重管理之外的其他益处。

要点三：减重≥10%，有助于实现T2D缓解（A级推荐）！

2026版ADA指南强调，对于合并超重或肥胖的T2D患者，减重至关重要，任何程度的体重减轻都有积极意义：减轻基线体重的5%-7%可改善血糖及心血管风险因素。持续减重超10%通常能带来更大益处，如疾病改善、T2D缓解（A级推荐），还可能改善长期心血管结局和降低死亡率（B级推荐）。

要点四：实现体重达标，停药or继续用药？

2026ADA指南指出，对于大多数合并超重/肥胖的T2D成年患者，体重管理与血糖控制同等重要。但当使用减重药物实现既定体重目标后，继续or停用？一直缺乏权威专家建议。为此，2026ADA指南建议：

用于慢性治疗的肥胖症药物治疗，应在达到减重目标后继续使用，以维持健康益处，因为停药通常会导致体重重新增加，以及心血管代谢风险因素的恶化或重新出现。推荐级别为B级。

要点五：T2D合并MASLD，推荐GLP-1RA、吡格列酮、GIP/GLP-1双受体激动剂！

2026年ADA指南针对T2D合并代谢功能障碍相关脂肪性肝病（MASLD）患者的管理，提出了以下关键建议：

对于伴有MASLD和肥胖的2型糖尿病成年患者，建议考虑使用已证实可改善代谢功能障碍相关脂肪性肝炎（MASH）的GLP-1RA，或具有潜在MASH改善获益的GIP/GLP-1双重受体激动剂，用于血糖和体重管理。

对于经活检确诊为MASH或通过无创检测评估为肝纤维化高风险的T2D患者，优先推荐使用GLP-1RA进行血糖管理，因其对MASH具有明确的益处；同时，可以考虑使用吡格列酮或GIP/GLP-1双重受体激动剂，这些药物可能对MASH有益。

对于经活检确诊为MASH或通过无创检测评估为肝纤维化高风险的T2D患者，建议考虑将吡格列酮与GLP-1RA联合使用以治疗高血糖，因为这种联合疗法可能对MASH产生有益效果。

要点六：T2D合并CKD——推荐SGLT2i或GLP-1RA

2026年ADA指南针对T2D合并慢性肾脏病（CKD）患者的管理，提出了以下建议：

对于估算肾小球滤过率（eGFR）在20–60mL/min/1.73m2且/或伴有尿白蛋白的T2D合并CKD成年患者，推荐使用在该人群中已被证实具有益处的SGLT2i或GLP-1RA，以实现血糖管理，延缓CKD进展，并降低心血管事件风险（不论HbA1c水平如何）。需注意，当eGFR低于45mL/min/1.73m2时，SGLT2i的降糖效果