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2025年执业医师考试的常见病例分析试题及答案

病例分析一：男性，65岁，持续性胸痛4小时

主诉：持续性胸骨后压榨样疼痛4小时，伴恶心、大汗。

现病史：患者4小时前晨起时无明显诱因出现胸骨后压榨样疼痛，范围约手掌大小，向左侧肩背部放射，伴恶心、呕吐1次（为胃内容物），全身大汗，含服硝酸甘油2片（0.5mg/片）后无缓解。既往有高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，规律服用“氨氯地平5mgqd”，血压控制在130-140/80-90mmHg；2型糖尿病病史5年，空腹血糖6-8mmol/L，未规律监测餐后血糖；吸烟史30年，20支/日，已戒烟2年；否认冠心病家族史。

体格检查：T36.8℃，P96次/分，R20次/分，BP150/95mmHg。神志清楚，急性病容，皮肤湿冷，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心率96次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。

辅助检查：

-心电图（急诊）：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段弓背向上抬高0.2-0.3mV，V1-V3导联ST段压低0.1-0.2mV。

-心肌损伤标志物：高敏肌钙蛋白I（hs-cTnI）1.2ng/mL（正常参考值＜0.04ng/mL），肌酸激酶同工酶（CK-MB）35U/L（正常参考值＜25U/L）。

-随机血糖：11.5mmol/L；血常规：WBC10.2×10?/L，N78%；凝血功能：PT12.5秒（正常11-14秒），APTT35秒（正常25-35秒），D-二聚体0.3mg/L（正常＜0.5mg/L）。

-胸部X线：心肺未见明显异常。

问题：

1.该患者的初步诊断及诊断依据是什么？

2.需与哪些疾病进行鉴别诊断？

3.为明确诊断及指导治疗，还需完善哪些检查？

4.该患者的紧急治疗原则是什么？

答案：

1.初步诊断及诊断依据：

-初步诊断：①冠状动脉粥样硬化性心脏病；②ST段抬高型心肌梗死（下壁）；③高血压病2级（很高危）；④2型糖尿病。

-诊断依据：

-症状：持续性胸骨后压榨样疼痛＞30分钟，含服硝酸甘油无效，伴恶心、大汗。

-危险因素：高血压、糖尿病、吸烟史（已戒烟但仍为危险因素）。

-心电图：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段弓背向上抬高（对应下壁心肌缺血），V1-V3导联ST段压低（可能为对应导联改变或前间壁缺血）。

-心肌损伤标志物：hs-cTnI显著升高（超过99百分位上限），CK-MB升高。

-高血压及糖尿病病史：符合慢性病诊断标准。

2.鉴别诊断：

-不稳定型心绞痛：疼痛持续时间通常＜30分钟，心肌损伤标志物正常，但需动态观察（部分患者早期cTn可能未升高）。

-主动脉夹层：疼痛常为撕裂样，向背部放射，血压可双侧不对称，胸部CT或超声心动图可见主动脉内膜撕裂。

-急性肺栓塞：可表现为胸痛、呼吸困难，伴D-二聚体升高，心电图可见SⅠQⅢTⅢ征，血气分析提示低氧血症，CT肺动脉造影可确诊。

-胃食管反流病：胸骨后烧灼样疼痛，与体位相关，抗酸治疗有效，无心肌损伤标志物升高。

3.需完善的检查：

-动态监测心电图（每30分钟-1小时复查，观察ST段演变）及心肌损伤标志物（2-4小时复查hs-cTnI，观察是否持续升高）。

-心脏超声：评估室壁运动异常（下壁节段性运动减弱）、心功能及是否合并室间隔穿孔、乳头肌功能不全等并发症。

-冠状动脉造影：明确梗死相关血管（右冠状动脉或左回旋支）及狭窄程度，指导血运重建策略。

-血糖监测（空腹+餐后）、糖化血红蛋白（评估近3个月血糖控制情况）。

-肝肾功能、血脂（尤其低密度脂蛋白胆固醇）、电解质（警惕低钾血症诱发心律失常）。

4.紧急治疗原则：

-一般治疗：绝对卧床，持续心电监护，吸氧（维持SpO?≥95%），建立静脉通路，镇静止痛（吗啡3-5mg静脉注射）。

-抗心肌缺血治疗：

-抗血小板：阿司匹林300mg嚼服，替格瑞洛180mg负荷剂量（或氯吡格雷300mg）。

-抗凝：普通肝素5000U静脉推注，后续1000U/h静脉泵入（或低分子肝素0.4mL皮下注射）。

-硝酸酯类：硝酸甘油5-10μg/min静脉泵入（收缩压＞90mmHg时使用，避免低血压）。

-再灌注治疗：

-该患者发病4小时（黄金时间窗内），无禁忌证（无活动性