医学生基础医学神经内科查房课件.pptxVIP

一、前言演讲人

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

医学生基础医学神经内科查房课件

01前言

前言作为一名正在神经内科轮转的医学生，我常被带教老师一句话点醒：“查房不是背课本，是用临床的眼睛看病人。”神经内科的疾病复杂且隐蔽，从一个细微的肢体震颤到突发的意识障碍，每一个症状背后都可能是神经通路的“交通瘫痪”。对于我们这些刚接触临床的学生来说，查房是将解剖、病理、生理知识“活学活用”的第一扇门——它不仅要求我们掌握神经系统查体的“十八般武艺”，更需要培养“抽丝剥茧”的临床思维：患者主诉的“头晕”是前庭问题还是后循环缺血？一侧肢体无力是周围神经损伤还是中枢病变？这些问题的答案，都藏在床旁的细致观察和多维度评估里。

今天，我想以近期跟随带教团队管理的一位急性脑梗死患者为例，和大家分享一次真实的神经内科查房思路。从病例到护理，从评估到干预，希望通过这个“麻雀虽小，五脏俱全”的案例，让我们更直观地理解：神经内科护理不仅是执行医嘱，更是“以患者为中心”的全周期照护。

02病例介绍

病例介绍记得那是个阴雨天，急诊送来了58岁的张叔。他坐在轮椅上，右侧肢体无力，说话含糊不清，家属急得直抹眼泪：“早上还好好的，遛弯回来突然就说不出话，右手拿不住茶杯，右腿也抬不起来……”

主诉：突发右侧肢体无力伴言语含糊3小时。

现病史：患者3小时前无诱因出现右侧上肢持物不稳（无法持杯）、下肢行走拖曳，伴言语不清（能理解他人，但表达困难），无头痛、呕吐，无抽搐及意识障碍。家属发现后立即送医，途中症状无缓解。

既往史：高血压病史8年（最高160/100mmHg），未规律服药；2型糖尿病史5年（口服二甲双胍，未监测血糖）；吸烟史30年（1包/日），少量饮酒。

病例介绍查体（入院时）：BP155/95mmHg，神清，不完全运动性失语（能听懂指令，但只能说单字）；双侧瞳孔等大等圆（3mm），对光反射灵敏；右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏；右侧上肢肌力2级（仅能水平移动），下肢肌力3级（能抬离床面）；右侧偏身痛觉减退；左侧肢体肌力、感觉正常；双侧腱反射对称（++），右侧巴氏征（+）。NIHSS评分（美国国立卫生研究院卒中量表）6分（轻度神经功能缺损）。

辅助检查：头颅CT（入院2小时）：左侧额颞叶未见高密度影（排除脑出血），可见边界模糊的低密度灶（早期脑梗死征象）；血常规、凝血功能未见异常；空腹血糖7.8mmol/L（偏高）；心电图：窦性心律，未见房颤。

结合病史、症状及检查，张叔被诊断为“左侧大脑中动脉供血区急性脑梗死（发病3小时，符合静脉溶栓时间窗）”。经家属知情同意，我们立即启动阿替普酶静脉溶栓治疗，并收入神经内科病房进一步观察。

03护理评估

护理评估溶栓后24小时，张叔的病情趋于稳定，但护理评估不能停留在“生命体征正常”的表面。带教老师常说：“神经内科护理的核心是‘动态评估’——神经功能可能在分秒间变化，必须像监测心电图一样监测患者的状态。”

身体评估神经功能：溶栓后6小时复查NIHSS评分降至4分：言语功能部分恢复（能说短句），右侧上肢肌力3级（能抬离床面但不能对抗阻力），下肢肌力4级（能对抗部分阻力）；右侧巴氏征仍（+），提示锥体束损伤未完全恢复。12并发症风险：患者右侧肢体活动障碍，卧床时间增加，需评估压疮风险（Braden评分16分，低度风险）、深静脉血栓风险（Caprini评分3分，中危）；吞咽功能：洼田饮水试验3级（饮30ml水分2次以上喝完，有呛咳），存在误吸风险。3生命体征：BP140/85mmHg（目标值：180/105mmHg，避免溶栓后出血）；HR78次/分，律齐；SPO?98%（鼻导管吸氧2L/min）。

心理社会评估张叔是家里的“顶梁柱”，平时负责接送孙子、帮女儿打理小店。发病后他总念叨：“我这手要是好不了，孩子咋办？”说话时眉头紧皱，吃饭时故意避开家人视线——这是典型的卒中后焦虑表现。家属方面，女儿既要上班又要陪护，显得疲惫；老伴文化程度不高，对“溶栓”“康复”等术语一知半解，依从性可能受影响。

辅助检查动态追踪溶栓后24小时复查头颅CT：左侧额颞叶低密度灶范围未扩大，未见出血；空腹血糖6.5mmol/L（经调整二甲双胍剂量后改善）；D-二聚体0.3mg/L（正常范围，提示无明显血栓活动）。

04护理诊断

护理诊断01在右侧编辑区输入内容基于评估结果，我们团队梳理出以下核心护理问题（按优先级排序）：02依据：右侧上下肢肌力2-3级（溶栓后升至3-4级），日常生活（如进食、如厕）需协助。1.躯体移动障碍——与左侧大脑中动脉梗死致右侧肢体肌力下降有关03依据：表达困难（仅能说单字→短句），但能理解他人语言。2.语言沟通障碍——与左侧大脑半球语言中