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先天性食管狭窄的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患儿男性，10月龄，因“反复进食后呕吐4月余，加重1周”于2025年3月15日入院。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，生后母乳喂养，4月龄时添加辅食（米糊）后出现进食后呕吐，初为偶发，呕吐物为胃内容物，不含胆汁，无咖啡样物及鲜血。近1周呕吐频率增加至每日3-4次，每次进食后约15-30分钟发生，量中等，伴进食量减少，体重增长缓慢，近1月体重仅增加0.3kg，目前体重7.5kg（低于同月龄儿童第10百分位）。患儿父母非近亲结婚，否认家族遗传病史，母亲孕期无特殊用药史及感染史。

（二）入院时病情评估

1.主诉：反复进食后呕吐4月余，加重1周，伴体重增长迟缓。

2.现病史：患儿4月龄添加辅食后出现进食后呕吐，初始每周1-2次，为非喷射性，呕吐物为所进食物，无异味。家长自行调整辅食性状为稀糊状后，呕吐频率稍减少，但仍间断发作。近1周患儿进食后呕吐明显加重，每日3-4次，有时进食少量奶液后即出现呕吐，伴哭闹不安，拒绝进食。患儿精神状态尚可，无发热、腹泻、腹胀，无呼吸困难、咳嗽、喘息等症状。大小便正常，睡眠尚可。

3.既往史：无手术史、外伤史，无药物过敏史，按国家免疫规划程序完成预防接种。

4.个人史：出生发育正常，4月龄会翻身，目前能坐稳，能发出“爸爸”“妈妈”等简单音节。

5.体格检查：T36.8℃，P122次/分，R24次/分，BP85/55mmHg，SpO297%（自然空气下）。体重7.5kg，身长68-，头围44-。神志清楚，精神反应可，皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性稍差。前囟平软，约1.0-×1.0-。眼窝无凹陷，结膜无充血，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物。口唇无发绀，口腔黏膜光滑，咽部无充血。颈软，无抵抗。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无腹胀，未见胃肠型及蠕动波，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，神经系统检查未见异常。

（三）辅助检查结果

1.实验室检查：血常规（2025-03-15）：WBC8.5×10^9/L，N45%，L52%，Hb115g/L，PLT256×10^9/L，CRP3mg/L。血生化（2025-03-15）：ALT28U/L，AST32U/L，总胆红素8.5μmol/L，直接胆红素2.1μmol/L，白蛋白35g/L，球蛋白22g/L，血钾3.8mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L，血糖4.2mmol/L。血气分析（2025-03-15）：pH7.38，PaO295mmHg，PaCO238mmHg，BE-1.2mmol/L。

2.影像学检查：胸部X线片（2025-03-15）：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈下未见游离气体，腹部肠管无明显扩张。食管造影（2025-03-16）：采用稀钡剂造影，见食管中下段距贲门约5-处管腔狭窄，狭窄段长约2-，直径约0.3-，钡剂通过缓慢，近端食管轻度扩张，直径约1.5-，钡剂无反流及呛咳现象，胃泡充盈良好。诊断为先天性食管中下段狭窄（膜状狭窄可能性大）。

3.内镜检查：胃镜检查（2025-03-17）：进镜至食管距门齿20-处见环形狭窄，黏膜光滑，狭窄口直径约0.3-，内镜无法通过，其余食管黏膜光滑，血管纹理清晰，贲门开闭良好，齿状线清晰。胃底、胃体黏膜光滑，胃角形态正常，胃窦黏膜充血水肿，幽门圆，开闭良好，十二指肠球部及降部未见异常。取狭窄处黏膜组织送病理检查，结果提示黏膜慢性炎症，未见异型细胞。

（四）初步诊断与病情评估

初步诊断：1.先天性食管中下段狭窄（膜状狭窄）；2.轻度营养不良。

病情评估：患儿目前存在的主要问题包括：①食管狭窄导致进食后呕吐，营养摄入不足，已出现轻度营养不良；②长期呕吐可能导致电解质紊乱、脱水风险；③进食困难可能引起患儿焦虑、恐惧等不良情绪；④家长对疾病认知不足，缺乏护理知识。患儿生命体征平稳，无呼吸、循环系统并发症，病情相对稳定，但需及时干预以改善营养状况，为后续治疗奠定基础。

二、护理计划与目标

（一）护理问题

1.营养失调：低于机体需要量与食管狭窄导致进食后呕吐、营养摄入不足有关。

2.有体液不足的风险与反复呕吐导致体液丢失有关。

3.焦虑（患儿及家长）与进食困难、呕吐及对疾病预后不确定有关。

4.知识缺乏（家长）与对先天性食管狭窄的病因、治疗及护理知识不了解有关。

5.有感染的风险与可能的侵入性操作（如食管扩张术）有关。

（二）护理目标

1.患儿营养状况改善，体重在住院期间每周增长≥0.2kg，出院时达到同月龄儿童第