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先天性双上腔静脉的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患儿王某，男，1岁2个月，体重9.5kg，因“发现心脏杂音1年，咳嗽伴气促3天”于2025年3月10日入院。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，生后常规体检时儿科医生发现心脏杂音，建议进一步检查，家长因患儿无明显不适未予重视。3天前患儿受凉后出现咳嗽，为阵发性干咳，伴气促，活动后明显加重，无发热、呕吐、腹泻，夜间睡眠欠佳，吃奶量较前减少约1/3，遂来我院就诊，门诊以“先天性心脏病？支气管肺炎”收入儿科心脏监护病房。

（二）主诉与现病史

主诉：发现心脏杂音1年，咳嗽伴气促3天。

现病史：患儿1年前常规体检时发现心脏杂音，当时无咳嗽、气促、发绀、呼吸困难等症状，生长发育与同龄儿基本一致，家长未遵医嘱进一步检查。3天前患儿因受凉后出现咳嗽，初为单声咳，后逐渐加重为阵发性干咳，偶有少量白色黏痰，伴气促，活动后及哭闹时明显，安静时稍缓解。无发热（体温波动于36.5-37.2℃），无呕吐、腹泻，无抽搐、意识障碍。家长自行给予“小儿止咳糖浆”口服2天，症状无明显改善，且出现吃奶时呛咳，吃奶量由原来的每次150ml减少至每次100ml左右，每日喂奶次数由5次减至4次，尿量较前略减少。为求进一步诊治，今日来我院门诊，查胸部X线片示：心影增大，肺纹理增粗、模糊。门诊听诊心脏可闻及Ⅲ/Ⅵ级收缩期杂音，以胸骨左缘第2-3肋间最明显，遂收入院。自发病以来，患儿精神状态稍差，睡眠欠安稳，易惊醒，大便正常，尿量略减少。

（三）体格检查

T：36.8℃，P：142次/分，R：38次/分，BP：85/55mmHg，SpO2：93%（自然空气下）。体重9.5kg，身长78-，头围46-，均位于同龄儿第25-50百分位。神志清楚，精神稍差，发育正常，营养中等。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，无发绀。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，前囟平软，约1.0-×1.0-，张力不高。眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，鼻煽（±）。口唇无发绀，咽部充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，无畸形，呼吸急促，节律规整，三凹征（±）。双肺呼吸音粗，可闻及散在的中小水泡音。心前区无隆起，心尖搏动位于胸骨左缘第4肋间锁骨中线内0.5-，搏动范围约1.5-×1.5-。心前区未触及震颤。心界扩大，左室增大为主。心率142次/分，律齐，心音有力，胸骨左缘第2-3肋间可闻及Ⅲ/Ⅵ级收缩期喷射样杂音，P2亢进。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，四肢活动自如，关节无红肿，双下肢无水肿，毛细血管充盈时间约2秒。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.胸部X线片（2025年3月10日）：胸廓对称，肋骨走行自然。心影增大，心胸比约0.58，左心室段延长，心尖圆钝上翘。肺纹理增粗、模糊，双肺中下野可见散在斑片状模糊影，肺门影增浓。纵隔无增宽，膈肌光滑，肋膈角清晰。提示：心影增大（考虑先天性心脏病），支气管肺炎。

2.心脏超声（2025年3月11日）：心房正位，心室右袢。房间隔连续完整，室间隔膜周部可见直径约3mm的回声中断，收缩期可见左向右分流信号，分流速度约3.2m/s，跨隔压差约41mmHg。左心房、左心室轻度增大，左室舒张末期内径35mm（同龄儿正常范围25-32mm），左室射血分数65%。主动脉瓣、二尖瓣形态及活动正常。右心房、右心室大小正常。肺动脉瓣形态正常，肺动脉主干内径增宽，约18mm（同龄儿正常范围12-15mm），肺动脉收缩压约45mmHg（正常＜30mmHg）。上腔静脉：双侧上腔静脉均存在，左侧上腔静脉直径约6mm，右侧上腔静脉直径约8mm，均直接回流入右心房，左侧上腔静脉与冠状静脉窦无连接，未见明显异常分流。结论：先天性心脏病：室间隔缺损（膜周部），先天性双上腔静脉（双侧均回流入右心房），肺动脉高压（轻度），支气管肺炎。

3.心电图（2025年3月10日）：窦性心动过速，心率145次/分，电轴左偏（-15°），左心室肥厚伴劳损，ST-T段改变（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段下移0.05mV，T波低平）。

4.血常规（2025年3月10日）：WBC12.5×10?/L，N65%，L30%，Hb115g/L，PLT250×10?/L，C反应蛋白（CRP）15mg/L（正常＜10mg/L）。

5.血生化（2025年3月10日）：谷丙转氨酶（ALT）35U/L，谷草转氨酶（AST）40U/L，总胆红素（TBIL）8.5μmol/L，直接胆红素（DBIL）2.1μmol/L，总蛋白（TP）65g/L，白蛋白（ALB）40g