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先天性双下腔静脉的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者李某，女，32岁，因“反复下肢水肿3个月，加重伴活动后气促1周”于2025年6月10日入院。患者既往体健，无手术、外伤史，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物过敏史。否认家族遗传病史，月经规律，孕1产1，子女健康。入院时神志清楚，精神状态尚可，营养中等，自动体位，查体合作。

（二）主诉与现病史

患者3个月前无明显诱因出现双侧下肢水肿，以脚踝部明显，休息后可稍缓解，未予重视。1周前水肿逐渐加重，蔓延至小腿，伴活动后气促，行走约200米即出现胸闷、气短，休息5-10分钟后症状可缓解。夜间可平卧，无夜间阵发性呼吸困难。无胸痛、咳嗽、咳痰，无头晕、头痛，无腹胀、腹痛。为求进一步诊治，来我院就诊，门诊行下肢血管超声提示“双侧下肢深静脉血流缓慢”，腹部超声提示“下腔静脉走行异常”，以“先天性血管畸形？”收入我科。

（三）体格检查

体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸动度一致，双肺叩诊清音，听诊双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱四肢无畸形，双侧下肢膝关节以下对称性凹陷性水肿，左侧较右侧略明显，皮温正常，双侧足背动脉搏动可触及，搏动有力，双侧Homans征阴性。生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L。尿常规：尿蛋白（-），尿糖（-），尿红细胞（-），尿白细胞（-）。肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，间接胆红素10μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白25g/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐75μmol/L。电解质：血钾3.5mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯100mmol/L，血钙2.2mmol/L。凝血功能：凝血酶原时间12.0秒，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L。D-二聚体0.5mg/L（正常参考值0-0.5mg/L）。

2.影像学检查：下肢血管超声（2025年6月9日，门诊）：双侧gu静脉、腘静脉、胫前胫后静脉管腔结构清晰，内膜光滑，管腔内未见明显血栓形成，彩色血流充填可，血流速度稍减慢，左侧gu静脉血流速度约18-/s，右侧约20-/s（正常参考值20-40-/s）。腹部超声（2025年6月9日，门诊）：肝脏大小形态正常，实质回声均匀，肝内胆管无扩张；胆囊大小正常，壁不厚，内透声好；胰腺、脾脏未见明显异常；下腔静脉近心端内径约2.5-，走行至肾静脉水平时分为两支，左侧支内径约1.8-，右侧支内径约2.0-，分别走行于双侧肾静脉下方，双侧髂总静脉分别汇入对应侧下腔静脉分支，彩色血流信号未见明显异常。

3.计算机断层扫描静脉造影（CTA）（2025年6月11日，住院）：下腔静脉自右心房开口处向下走行，至第2腰椎水平分为左右两支，左侧下腔静脉沿腹主动脉左侧下行，收集左侧髂总静脉、左肾静脉血液；右侧下腔静脉沿腹主动脉右侧下行，收集右侧髂总静脉、右肾静脉血液，双侧下腔静脉管径均匀，未见狭窄、扩张及血栓形成，双侧肾静脉、髂总静脉及分支走行正常，未见异常改变。诊断：先天性双下腔静脉（对称型）。

4.心电图（2025年6月10日，住院）：窦性心律，心率88次/分，各导联P-QRS-T波形态、时限正常，无ST-T段异常改变。

5.心脏超声（2025年6月11日，住院）：心脏各房室腔大小正常，室壁厚度及运动幅度正常，各瓣膜形态、结构及启闭功能正常，心功能测定：左心室射血分数65%，E/E比值0.8，未见心包积液。

（五）病情评估

患者为青年女性，确诊为先天性双下腔静脉（对称型），目前主要临床表现为双侧下肢水肿，活动后气促。结合辅助检查，患者无下肢深静脉血栓形成，心功能正常，肝肾功能无异常，凝血功能正常。下肢水肿考虑与先天性双下腔静脉解剖结构异常导致下肢静脉回流缓慢有关。患者目前病情相对稳定，但下肢水肿及活动后气促影响其日