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先天性心室肥厚的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者李某，男性，12岁，因“活动后胸闷、气促3年，加重1周”于2025年6月10日入院。患者系足月顺产，出生时无窒息史，生长发育较同龄儿童稍迟缓。父母非近亲结婚，家族中无类似心脏病史。入院时神志清楚，精神状态欠佳，营养中等，自动体位。

（二）主诉与现病史

患者3年前无明显诱因出现活动后胸闷、气促，休息后可缓解，当时未引起家长重视。近1年来症状发作频率逐渐增加，活动耐力较同龄儿童明显下降，不能参与体育课剧烈运动。1周前患者因上呼吸道感染后，胸闷、气促症状加重，休息时亦感胸闷，伴夜间阵发性呼吸困难，偶有咳嗽，无咳痰、咯血。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“先天性心脏病心室肥厚”收入心内科。

（三）既往史与个人史

既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。按国家计划免疫接种疫苗。个人史：无特殊不良生活习惯，学习成绩中等，性格偏内向。

（四）体格检查

体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸22次/分，血压125/85mmHg，体重32kg，身高145-。神志清楚，精神萎靡，口唇无发绀。颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线外1.5-，搏动范围约2.5-×2.5-，心尖部可触及收缩期震颤。心率92次/分，律齐，心音有力，心尖部可闻及Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音，向腋下传导。腹平软，肝脾未触及肿大，移动性浊音阴性。双下肢无水肿，神经系统检查未见异常。

（五）辅助检查

1.心电图（2025年6月10日）：窦性心律，心率90次/分，左心室肥厚伴劳损（RV5=3.5mV，RV5+SV1=5.2mV，ST-T段V4-V6水平下移0.1-0.2mV，T波倒置）。

2.心脏超声（2025年6月10日）：左心室舒张末期内径52mm，收缩末期内径35mm，左心室射血分数（LVEF）58%；室间隔厚度18mm（正常范围6-12mm），左心室后壁厚度15mm（正常范围6-12mm），呈非对称性肥厚，以室间隔基底段为主；左心室流出道内径20mm，流速增快，峰值流速3.2m/s，跨瓣压差41mmHg；二尖瓣前叶收缩期前向运动（SAM征）阳性；各瓣膜形态、结构未见明显异常，心包腔未见液性暗区。提示：先天性肥厚型心肌病（梗阻性）。

3.胸部X线片（2025年6月10日）：心影增大，心胸比0.55（正常＜0.5），左心室段延长，心尖圆钝上翘，肺野清晰，未见肺淤血征象。

4.血常规（2025年6月10日）：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10?/L，各项指标均在正常范围。

5.血生化检查（2025年6月10日）：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，肌酐55μmol/L，尿素氮4.2mmol/L，钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，血糖5.1mmol/L，心肌酶谱：肌酸激酶（CK）80U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）15U/L，乳酸脱氢酶（LDH）180U/L，均正常。

6.动脉血气分析（2025年6月10日，吸氧前）：pH7.38，PaO?92mmHg，PaCO?38mmHg，BE-1mmol/L，提示氧合及酸碱平衡正常。

（六）护理评估

1.生理功能评估：患者存在活动后胸闷、气促，休息时亦有症状，活动耐力显著下降；心尖部可闻及Ⅲ/6级收缩期杂音，心脏超声提示左心室肥厚、左心室流出道梗阻。目前生命体征相对稳定，但心率偏快，血压稍高。

2.心理状态评估：患者因长期患病，活动受限，不能像同龄儿童一样正常玩耍和学习，性格偏内向，存在焦虑、自卑情绪。家长对疾病认知不足，担心治疗效果及预后，表现出紧张和担忧。

3.社会支持评估：患者家庭经济条件中等，父母对其照顾周到，但缺乏疾病相关知识和护理经验。学校老师和同学对其情况了解较少，社会支持系统有待加强。

二、护理计划与目标

（一）护理目标

1.短期目标（入院1周内）：患者胸闷、气促症状缓解，活动耐力有所提高；生命体征维持在正常范围；患者及家长焦虑情绪减轻，对疾病有初步了解；未发生心力衰竭、心律失常等并发症。

2.长期目标（住院期间至出院后）：患者心功能改善，活动耐力明显提高，能耐受日常活动；患者及家长掌握疾病相关知识和自我护理技能；建立良好的心理状态，积极配合治疗和护理；出院后定期随访，病情稳定，无严重并发症发生。

（二）护理问题与护理计划

1.气体交换受损与左心室肥厚导致左心功能不全有关。

护理计划：密切观察患者呼吸频率、节律及呼吸困难程度；给予半卧位休息，减少回心血量；根据病情给予吸氧，维持血氧饱和度在95%以