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产妇护理文书书写范文

患者王某，女，28岁，住院号20230815009，于2023年8月15日10:30因“孕40+2周，规律腹痛2小时”入院。G1P0，孕期产检无异常，无妊娠合并症及并发症。于当日15:20在会阴侧切下经阴道分娩一活男婴，体重3500g，Apgar评分1分钟9分，5分钟10分，新生儿转新生儿科观察2小时后返回母婴同室。现将护理过程记录如下：

一、入院及产后评估（2023.08.15）

1.生命体征：入院时T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP120/75mmHg；产后2小时T36.9℃，P78次/分，R16次/分，BP118/72mmHg。

2.产科情况：产后宫底脐下1横指，质硬，轮廓清晰；恶露量约30ml/小时，色暗红，无血块及异味；会阴侧切伤口长约3cm，对合整齐，无渗血渗液，周围皮肤轻度红肿（直径约2cm），触痛评分（VAS）4分。

3.新生儿情况：出生体重3500g，身长50cm，面色红润，哭声响亮；经皮测胆红素8mg/dl（正常范围12mg/dl）；已接种乙肝疫苗及卡介苗；出生后30分钟内完成早接触早吸吮，吸吮力弱，未有效泌乳。

4.心理状态：产妇情绪紧张，主诉“担心伤口疼痛影响照顾宝宝”，对哺乳信心不足；家属（丈夫）陪同，支持系统良好，但缺乏育儿经验。

5.营养状况：产前BMI22.5kg/m2，产后未进食，主诉“无饥饿感，担心进食后腹胀”。

6.排泄情况：产后4小时自解小便1次，量约300ml，无排尿困难及尿痛；未排便。

二、护理计划与实施

（一）疼痛管理（目标：产后24小时内VAS评分≤3分）

-产后2小时：评估会阴伤口疼痛程度，指导侧卧位（健侧卧位），避免压迫伤口；冰袋（包裹毛巾）局部冷敷15分钟，间隔1小时重复，观察皮肤颜色及温度。

-产后6小时：VAS评分3分，停用冷敷，改为50%硫酸镁湿热敷（40℃），每日2次，每次20分钟；指导产妇通过听轻音乐转移注意力。

-产后12小时：检查伤口无渗血渗液，红肿范围缩小至1cm，VAS评分2分，继续热敷并观察。

（二）恶露观察与子宫复旧（目标：产后3天内恶露量500ml/日，宫底每日下降1-2cm）

-产后2小时内：每15分钟按压宫底1次，观察恶露量、颜色及性状，记录为“暗红，无血块，量约30ml/次”；产后2小时累计出血量约120ml（正常范围200ml）。

-产后4小时：宫底脐下2横指，质硬；恶露量约20ml/小时，色暗红，无异味。

-产后24小时：宫底脐下3横指，质硬；恶露量约30ml/小时，转为淡红色；指导产妇每日早、晚自行触摸宫底，观察位置变化。

（三）会阴伤口护理（目标：产后5天内伤口甲级愈合）

-产后2小时：0.5%聚维酮碘溶液会阴擦洗，每日2次，操作前严格手卫生，观察伤口周围皮肤有无红肿、渗液。

-产后6小时：指导产妇排便后用温水（38-40℃）自前向后冲洗会阴，使用无菌纱布轻拭吸干，避免擦拭伤口。

-产后24小时：拆除伤口丝线（皮内缝合无需拆线），检查伤口对合良好，无硬结及渗液；指导穿宽松棉质内裤，避免局部摩擦。

（四）母乳喂养支持（目标：产后72小时内建立有效哺乳，新生儿每日排尿≥6次，排便≥3次）

-产后30分钟：协助母婴皮肤接触30分钟，指导正确含接姿势（婴儿嘴张大，下唇外翻，含住乳头及大部分乳晕），观察吸吮动作（有节律吞咽）。

-产后6小时：产妇主诉乳房轻度胀痛，无硬结；指导“三早”原则（早接触、早吸吮、早开奶），按需哺乳（每2-3小时1次，每次15-20分钟）；示范手挤奶法（拇指与食指在乳晕外2cm处向胸壁方向挤压），协助排出初乳约2ml。

-产后24小时：泌乳量约10ml/次，新生儿吸吮时可闻及吞咽声；指导夜间哺乳时保持半卧位，避免乳房堵塞婴儿口鼻；检查新生儿尿布，记录排尿3次，排便1次（胎便）。

-产后48小时：乳房胀痛加重，触及散在小结节；行乳房按摩（从乳根向乳头方向环形按摩），配合热敷（40℃热毛巾）5分钟后哺乳，哺乳后挤出剩余乳汁；新生儿排尿5次，排便2次（过渡便，黄绿色）。

-产后72小时：泌乳量约50ml/次，双侧乳房柔软无硬结；新生儿排尿6次，排便3次（金黄色软便），体重3420g（生理性体重下降≤7%），符合有效哺乳标准。

（五）心理支持与健康指导（目标：产妇情绪稳定，掌握基础育儿技能）

-产后2小时：主动倾听产妇主诉，解释会阴伤口疼痛的暂时性（通常3-5天缓解）及哺乳初期泌乳量少的正常性，缓解焦虑；介绍同室产妇成功哺乳案例，增强信心。

-产后12小时：指导家属参与护理（如协助更换尿布、夜间陪伴），强调家庭支持的重要