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常见内科疾病中医护理记录书写模板

患者姓名：张某性别：女年龄：42岁床号：3住院号：2023070801记录日期：2023年7月8日14:00

一、主诉

咳嗽伴咯痰3日，加重1日。

二、现病史

患者3日前因外出受凉后出现咳嗽，初起痰少色白，未予重视；昨日起咳嗽频作，喉痒即咳，痰白量增、质清稀，伴鼻塞流清涕、无汗、周身酸困，无发热、咽痛。今日症状未缓解，遂来就诊，门诊以“咳嗽（风寒袭肺证）”收入院。发病以来，神清，纳可，眠欠安，二便调。

三、四诊信息

1.望诊：面色稍白，精神欠佳，咽部淡红无充血，舌苔薄白、润，舌体大小适中、活动灵活。

2.闻诊：咳嗽声重浊，咳时连续3-5声，痰鸣清晰，语言清晰、声调略低。

3.问诊：恶寒明显（添衣加被未缓解），无发热，鼻塞流清涕（量中），无咽痛、口渴，纳食正常（每日3餐，主食约200g/日），夜眠浅（每日睡眠5-6小时，易醒），二便正常（大便1次/日，质软；小便淡黄，约6-7次/日）。

4.切诊：双侧桡动脉脉浮紧，寸关尺三部有力；触诊皮肤欠温，无汗出，项背稍僵。

四、护理评估

中医辨证：风寒袭肺证（病位在肺，病性属表寒，证属实证）。

西医诊断：急性支气管炎（待完善血常规、胸片明确）。

主要护理问题：①清理呼吸道无效（与风寒束肺、肺失宣肃有关）；②舒适度改变（咳嗽、鼻塞，与外邪犯肺有关）；③潜在并发症（肺炎，与外感未及时控制有关）。

五、辨证施护措施

1.生活起居护理：病室保持温暖（室温22-24℃）、湿度50-60%，避免对流风直吹（关闭门窗，加设门帘）。患者着棉质保暖衣物，夜间加盖薄羽绒被；汗出后及时以干毛巾擦拭，更换贴身衣物（避免受凉）。指导取半卧位或侧卧位（减少咳嗽对膈肌刺激），每日通风2次（每次15分钟，通风时患者转移至邻室）。

2.情志调护：患者因咳嗽影响生活（自述“不敢大声说话，怕咳得更厉害”），表现为焦虑（反复询问“多久能好”）。护理人员主动倾听主诉，解释“风寒咳嗽为常见病，及时调护可3-5日缓解”；指导“咳嗽时轻按天突穴（胸骨上窝正中）可减轻喉痒”，增强患者信心；每日晨间护理时陪伴10分钟，播放轻缓古典音乐（如《平沙落雁》），缓解紧张情绪。

3.饮食调护：遵循“辛温散寒、宣肺止咳”原则。

-宜食：葱白粥（粳米50g+葱白3段，煮沸10分钟）、生姜红糖水（生姜3片+红糖10g，沸水冲泡）、杏仁萝卜汤（苦杏仁5g打碎+白萝卜100g切片，煮汤15分钟），每日2-3次温服。

-忌食：冷饮（如冰水、冰淇淋）、寒性水果（如西瓜、梨）、油腻食物（如炸鸡、肥肉）。

-加餐：核桃3-5颗/日（去壳嚼服，温肺止咳）。

4.用药护理：遵医嘱予麻黄汤加减（麻黄6g、桂枝6g、杏仁10g、炙甘草3g），每日1剂，分2次温服（上午9:00、下午15:00）。

-煎药要点：头煎加水500ml，武火煮沸后文火煎15分钟，取汁200ml；二煎加水300ml，煎10分钟，取汁150ml，两煎混合后分服。

-服药后护理：饮热粥1小碗（约150ml），加盖薄被取微汗（以额部、背部轻微汗出为度，避免大汗伤正）；观察汗出情况（记录“服药后1小时背部微汗，持续20分钟”），及时擦干汗液，更换干燥衣物。

5.中医特色技术护理：

-艾灸：取大椎穴（第7颈椎棘突下凹陷处）、肺俞穴（第3胸椎棘突下旁开1.5寸），点燃清艾条距皮肤2-3cm，每穴灸15分钟（以局部皮肤微红、患者感温热不灼痛为度），每日1次（16:00执行）。

-穴位按摩：指导患者自行按揉列缺穴（桡骨茎突上方，腕横纹上1.5寸）、合谷穴（手背第1、2掌骨间，第2掌骨桡侧中点），每穴用拇指指腹顺时针按压，力度由轻到重（以酸胀感为度），每次每穴3分钟，每日3次（晨起、午间、睡前）。

六、康复指导

1.待咳嗽缓解后（预计3-5日），指导每日晨起散步20分钟（以微汗、不喘为度），增强体质。

2.告知“冬季外出需戴口罩，避免冷空气直接刺激咽喉”；平时可用艾条熏灸室内（每周1次，每次30分钟），预防外感。

七、效果评价（记录日期：2023年7月11日10:00）

患者咳嗽频率明显减少（由阵发性咳嗽转为偶咳，日咳约10次），痰量减少（由每日约30ml减至10ml）、质变稀白；鼻塞缓解（仅晨起轻微），无恶寒，周身酸困消失；睡眠改善（每日7小时，未醒）；舌淡红、苔薄白，脉浮缓。护理问题①②已解决，潜在并发症未发生。

责任护士：李芳签名：_________

患者姓名：王某性别：男年龄：58岁床号：5住院号：2023070902记录日期：2023年7月