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鼻腔鼻窦未分化癌个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，男性，58岁，退休工人，于2024年3月10日因“右侧鼻塞伴涕中带血3月余，加重伴右侧头痛1周”入院，入院科室为耳鼻喉头颈外科。患者既往无吸烟、饮酒史，无长期粉尘或化学物质接触史，家族中无恶性肿瘤病史。入院时生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，身高172cm，体重65kg，BMI21.9kg/m2，营养状况中等。

（二）病史采集

现病史：患者3个月前无明显诱因出现右侧鼻塞，呈持续性加重，伴右侧鼻腔涕中带血，为鲜红色血丝，量少，未引起重视。1个月前在社区医院就诊，诊断为“慢性鼻炎”，给予糠酸莫米松鼻喷雾剂喷鼻治疗，症状无明显缓解。1周前患者右侧鼻塞进一步加重，完全堵塞右侧鼻腔，涕中带血量增多，每日约5-10ml，同时出现右侧额部持续性胀痛，疼痛评分（NRS）4分，夜间可影响睡眠，偶伴右眼视物模糊，无复视、耳鸣、耳闷，无面部麻木、张口困难。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊行鼻内镜检查示“右侧鼻腔中鼻道新生物”，活检病理提示“未分化癌”，遂以“鼻腔鼻窦未分化癌（右侧，T3N0M0）”收入院。

既往史：高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，长期规律口服硝苯地平控释片30mgqd，血压控制在130-140/80-90mmHg；无糖尿病、冠心病等慢性病史；无手术、外伤史；无药物过敏史；预防接种史随当地计划进行。

个人史与家族史：生于原籍，无长期外地旅居史，退休前从事机械维修工作，无粉尘、放射性物质或化学致癌物接触史；无吸烟、饮酒史；已婚，配偶及1子1女均体健，家族中无恶性肿瘤或遗传性疾病史。

（三）身体评估

全身评估：患者神志清楚，精神尚可，步入病房，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，右侧额部轻压痛，无红肿。眼睑无水肿，结膜无充血，右眼视力0.6，左眼视力1.0，双眼眼球运动正常，无复视，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。外耳道清洁，鼓膜完整，听力正常。口唇无发绀，口腔黏膜光滑，牙龈无红肿，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

专科评估：鼻外形对称，无畸形。前鼻镜检查示右侧鼻腔黏膜充血肿胀，中鼻道可见灰白色菜花状新生物，表面不光滑，触之易出血，质脆，右侧总鼻道被新生物堵塞，左侧鼻腔黏膜光滑，各鼻道通畅，未见新生物。右侧上颌窦前壁、额窦前壁轻压痛，无明显膨隆。鼻咽部检查示鼻咽顶后壁黏膜光滑，咽鼓管咽口无堵塞，未见新生物。口腔及口咽部未见异常，张口度正常（约3指）。

（四）辅助检查

鼻内镜检查（2024年3月8日，门诊）：右侧鼻腔中鼻道见菜花状新生物，基底位于右侧上颌窦开口周围，累及右侧筛窦开口，新生物表面可见新鲜出血点，左侧鼻腔未见异常，鼻咽部未见新生物。

影像学检查：

鼻窦CT平扫+增强（2024年3月9日）：右侧上颌窦、筛窦内见不规则软组织密度影，最大横截面约3.5cm×2.8cm，密度不均匀，增强扫描呈中度强化；右侧上颌窦内侧壁、筛窦纸板骨质吸收破坏，右侧眶纸板局部变薄，未见明显眶内侵犯；右侧额窦、蝶窦未见异常；双侧颈部未见肿大淋巴结；颅底骨质结构完整，未见明显侵犯。

鼻窦MRI平扫+增强（2024年3月10日）：右侧上颌窦、筛窦病灶T1WI呈等信号，T2WI呈稍高信号，增强扫描明显强化；病灶未突破颅底硬脑膜，无颅内侵犯；右侧眼眶内脂肪间隙清晰，眼外肌无受侵；双侧颈部淋巴结无肿大，未见远处转移征象。

病理检查（2024年3月8日，鼻腔新生物活检）：（右侧鼻腔）未分化癌，免疫组化结果：CK（细胞角蛋白）（+），EMA（上皮膜抗原）（+），LCA（白细胞共同抗原）（-），S-100（-），Ki-67指数约60%。

实验室检查：

血常规（2024年3月10日）：白细胞6.8×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白132g/L，血小板256×10?/L，均在正常范围。

肝肾功能（2024年3月10日）：谷丙转氨酶（ALT）45U/L（参考值0-50U/L），谷草转氨酶（AST）38U/L（参考值0-40U/L），总胆红素15.2μmol/L