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精神分裂症紧张型个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，38岁，汉族，已婚，初中文化程度，无固定职业，户籍所在地为XX省XX市XX区，现居住于XX市XX街道XX小区。患者于2024年4月12日因“少语、拒食、肢体僵硬伴间断缄默1月余，加重3天”由家属陪同入院。

（二）主诉与现病史

患者家属代诉，患者于2024年3月初无明显诱因出现精神异常，初始表现为说话减少，对家人的交流回应迟缓，时常独自坐在沙发上发呆，目光呆滞。家属询问时，仅偶尔点头或摇头，无完整语言表达。3月中旬起，患者出现进食量明显减少，每日仅进食少量米饭或面条，拒绝食用肉类、蔬菜等食物，家属多次劝说无效。3月下旬，患者逐渐出现肢体活动减少，行走缓慢，肢体僵硬，穿脱衣物需家属协助，夜间睡眠差，时常在床上辗转反侧，或保持固定姿势数小时不动。

4月9日起，患者症状明显加重，完全拒绝进食、饮水，全天卧床，肢体呈蜡样屈曲状态，家属试图改变其肢体姿势时，患者表现出明显违拗，即家属用力将其肢体抬起后，患者会保持该姿势不变（蜡样屈曲），若家属试图放下，患者则抵抗（被动违拗）。期间患者无主动言语，对疼痛刺激（如针刺指尖）反应迟钝，仅眉头微蹙，无肢体回缩动作。家属担心患者生命安全，遂于4月12日将其送至我院精神科就诊，门诊以“精神障碍待查”收入院。

（三）既往史、个人史及家族史

既往史：患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无输血史，无食物、药物过敏史。否认有中枢神经系统疾病史，如脑炎、脑外伤等。

个人史：患者为家中长子，有1弟，童年时期生长发育正常，适龄入学，初中毕业后因成绩不佳辍学，后从事个体运输工作，工作能力尚可，与同事关系一般。性格内向，不善言辞，遇到压力事件时习惯独自承受，不愿与人倾诉。已婚10年，育有1子（8岁），夫妻关系尚可，近1月因患者精神异常，夫妻交流几乎中断。

家族史：患者父亲有“精神分裂症”病史，于2010年确诊，长期服用利培酮治疗，目前病情稳定；母亲身体健康，无精神疾病史；弟弟无精神疾病及其他遗传性疾病史。

（四）体格检查

一般检查：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压110/75mmHg，身高165cm，体重52kg，BMI（体重指数）19.1kg/m2（正常范围18.5-23.9kg/m2，患者接近正常下限，提示轻度营养不足）。神志清楚，被动体位，卧床，查体合作度差，需家属及护士协助完成检查。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性尚可，无明显脱水貌。

头部检查：头颅无畸形，头发分布均匀，无脱发。眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻道通畅，无流涕，鼻窦无压痛。口唇干燥，黏膜苍白，无皲裂，牙龈无出血、肿胀，伸舌居中，无震颤。

颈部检查：颈部对称，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大，无血管杂音。

胸部检查：胸廓对称，无畸形。双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊呈清音。双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部检查：腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，约3次/分（正常4-5次/分，提示胃肠蠕动减慢）。

四肢与脊柱检查：四肢无畸形，关节无红肿，肢体肌张力增高（被动活动时阻力增加），肌力检查不配合（患者呈违拗状态），生理反射（膝反射、肱二头肌反射）存在，病理反射（Babinski征、Chaddock征）未引出。脊柱生理曲度存在，无压痛、叩痛。

神经系统检查：意识清晰，定向力（时间、地点、人物）完整，记忆力、计算力因患者缄默无法有效评估。痛觉、触觉、温度觉检查不配合，共济运动（指鼻试验、跟膝胫试验）无法完成。

（五）精神检查

意识与定向力：意识清晰，能准确辨认医护人员（人物定向），知道自己在医院（地点定向），能通过家属提示说出当前月份（时间定向），定向力完整。

接触与合作程度：接触被动，护士与患者交流时，患者始终低头，无主动目光接触，对提问无回应（缄默），仅在护士触碰其肢体时，偶尔抬头看护士一眼，随后恢复低头状态。查体及护理操作时，患者表现出被动违拗，如护士试图为其测量血压时，患者手臂僵硬，拒绝配合，需2名护士协助固定肢体才能完成操作。

感知觉：未观察到明显的幻觉、错觉表现，如无凭空说话、倾听动作，无对空摸索、恐惧表情等。因患者缄默，无法通过言语沟通了解其内心感知觉体验。

思维：思维内容无法评估（患者缄默），思维形式方面，无明显思维奔逸、思维迟缓