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老年口腔义齿清洁个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，女，72岁，独居，户籍所在地为某市某社区，因“上颌全口义齿佩戴后口腔黏膜红肿、疼痛1周”，于202X年X月X日前往某医院口腔科门诊就诊。患者医保类型为城乡居民医保，经济条件一般，退休前从事农业劳动，小学文化水平，沟通能力良好，能清晰表达自身不适症状。

（二）病史采集

现病史：患者1年前因上颌牙列缺失，在本院口腔科行上颌全口义齿修复，下颌为天然牙列（左下4、5缺失，未修复）。义齿佩戴初期无明显不适，能正常进食软食及部分稍硬食物。近1个月因子女外出务工，患者独自生活，逐渐减少义齿清洁频率，从最初每日清洁2次降至仅每日晨起用水冲洗1次。近1周出现上颌口腔黏膜红肿、疼痛，进食时疼痛加剧，尤其在咀嚼稍硬食物（如馒头、苹果）时明显，导致每日进食量较前减少约1/3，近1周体重下降0.5kg，夜间因口腔疼痛偶有失眠。

既往史：既往有2型糖尿病病史10年，长期口服二甲双胍缓释片（0.5g，每日2次，餐后服用），未规律监测血糖，自述空腹血糖大致在7.0-8.5mmol/L；高血压病史8年，口服硝苯地平控释片（30mg，每日1次，早餐后服用），血压控制在145-160/90-100mmHg。无冠心病、脑血管疾病等其他慢性病史，无药物过敏史，无口腔手术史及义齿修复失败史。

个人史：无吸烟、饮酒史，饮食偏好清淡，但因独居，近期饮食多为简单的粥、面条等，蔬菜及蛋白质摄入不足。每日睡眠时间约6小时，生活作息基本规律，日常活动以居家为主，每日散步约20分钟。

（三）口腔专科评估

口腔黏膜检查：使用口镜及探针进行检查，可见上颌前庭沟黏膜弥漫性红肿，色泽呈暗红色，前牙区黏膜可见2处直径分别为0.3cm和0.5cm的充血糜烂面，边界清晰，探诊时患者诉疼痛（疼痛评分采用数字疼痛评分法NRS，得分为6分），无渗血及脓性分泌物；下颌天然牙牙龈轻度红肿，色泽淡红，探诊无出血，牙石指数为1级（牙石覆盖面积＜1/3牙面），左下4、5缺牙区牙槽嵴平整，黏膜无红肿，探诊无压痛。

义齿检查：上颌全口义齿基托为树脂材质，颜色呈淡黄色，基托边缘无明显翘动及变形，与牙槽嵴贴合度尚可。义齿咬合面可见明显磨损，磨损深度约1-1.5mm，咬合高点消失；义齿组织面（与黏膜接触侧）可见淡黄色食物残渣附着，部分区域覆盖灰白色软垢，用无菌棉拭子擦拭后，涂抹菌斑染色剂（2%碱性品红溶液），可见义齿组织面菌斑覆盖面积＞1/2，菌斑指数为3级；义齿磨光面光滑，无明显划痕及裂纹。

义齿固位力与稳定性评估：让患者进行张口、闭口、说话及吞咽动作，观察义齿固位情况，患者张口、说话时义齿无明显松动；让患者进食软食（如豆腐）时，义齿稳定性良好，无撬动；进食稍硬食物（如切成小块的苹果）时，义齿有轻微撬动，患者诉有异物感。

（四）全身状况评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，节律整齐，呼吸18次/分，呼吸平稳，血压155/95mmHg（坐位测量，测量前休息10分钟）。

体格检查：身高158cm，体重52kg，BMI（体重指数）为20.8kg/m2，处于正常范围。意识清晰，精神状态稍差，面色略苍白，无贫血貌。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，双手手指关节无明显畸形，但患者诉晨起时有僵硬感，活动5-10分钟后缓解。心肺听诊无异常，腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大，肠鸣音正常。

实验室检查：就诊当日完善血常规检查，结果显示白细胞计数6.8×10?/L（正常参考范围4-10×10?/L），中性粒细胞百分比65%（正常参考范围50-70%），血红蛋白125g/L（正常参考范围110-150g/L），血小板计数230×10?/L（正常参考范围100-300×10?/L），无明显感染及贫血征象；空腹血糖8.2mmol/L（正常参考范围3.9-6.1mmol/L），糖化血红蛋白7.5%（正常参考范围＜6.5%），提示近期血糖控制不佳；肝肾功能检查（谷丙转氨酶、谷草转氨酶、血肌酐、尿素氮）均在正常参考范围内。

（五）社会心理与自理能力评估

社会心理评估：患者独居，子女在外地工作，每月电话联系1-2次，近期因子女外出，患者情绪低落，对自身口腔状况感到担忧，担心口腔疼痛无法缓解，影响正常进食，还担心义齿损坏后无法承担修复费用，存在焦虑情绪。采用焦虑自评量表（SAS）对患者进行评估，得分为55分，属于轻度焦虑。患者对义齿护理知识了解甚少，认为“义齿不像真牙，不用天天仔细刷，用水冲一下就行”，也不知道义齿需要定期到医院维护，佩戴1年来未复诊。

自理能力评估：采用日常生活能力量表