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先天性小肠狭窄的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患儿王某，男，1个月2天，因“生后反复呕吐20天，加重3天”于2025年3月10日入院。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，出生时无窒息史，Apgar评分1分钟9分，5分钟10分。生后母乳喂养，出生后第10天开始出现喂奶后呕吐，呕吐物为奶汁，不含胆汁，量约10-20ml/次，每日1-2次，当时家属未予重视。近3天呕吐频率增加至每日4-5次，呕吐量增多，可达30-50ml/次，偶含少量黄绿色液体，伴腹胀明显，排便减少，每日仅排少量墨绿色黏液便，无血便。为求进一步诊治来我院，门诊以“先天性小肠狭窄？”收入儿科消化科。

（二）主诉与现病史

主诉：生后反复呕吐20天，加重3天。现病史：患儿生后第10天无明显诱因出现喂奶后呕吐，初为奶汁，量少，每日1-2次，家属自行调整喂奶姿势及奶量后症状无缓解。近3天呕吐加重，喂奶后10-15分钟即出现呕吐，呕吐物为奶汁混有少量黄绿色液体，量约30-50ml/次，每日4-5次，呕吐后患儿哭闹不安，精神萎靡。同时出现腹胀，腹部膨隆，触之较硬，无明显压痛。排便次数减少，由出生后每日3-4次黄色软便变为每日1次少量墨绿色黏液便，无发热、腹泻、血便等症状。发病以来，患儿精神状态逐渐变差，吃奶量较前减少约1/3，体重较出生时仅增加0.3kg，现为3.5kg。

（三）既往史与个人史

既往史：无肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。个人史：足月顺产，出生体重3.2kg，生后母乳喂养，按时完成ka介苗及乙肝疫苗第一针接种。家族史：父母均健康，非近亲结婚，家族中无类似疾病史，无遗传性疾病史。

（四）体格检查

T37.2℃，P1x次/分，R35次/分，BP75/50mmHg，体重3.5kg，身长50-，头围34-。神志清楚，精神萎靡，哭声低弱，反应欠佳。皮肤黏膜略干燥，弹性稍差，无黄染、皮疹及出血点。前囟平软，约1.5-×1.5-，眼睑无水肿，结膜略苍白，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇略干燥，口腔黏膜光滑，咽部无充血。颈软，无抵抗。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率1x次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部膨隆，对称，未见胃肠型及蠕动波，腹围32-，触诊腹部较硬，无明显压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，约2次/分。肛门指检：肛门位置正常，指套退出时可见少量墨绿色黏液，无鲜血。脊柱四肢无畸形，活动自如，四肢末端温暖，毛细血管充盈时间约2秒。神经系统检查：觅食反射、吸吮反射减弱，握持反射、拥抱反射存在。

（五）辅助检查

1.血常规（2025年3月10日）：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞比例55.2%，淋巴细胞比例38.6%，红细胞计数4.2×1012/L，血红蛋白120g/L，血小板计数250×10?/L，C反应蛋白6mg/L。

2.血生化（2025年3月10日）：血钾3.2mmol/L，血钠130mmol/L，血氯95mmol/L，血钙2.1mmol/L，血磷1.3mmol/L，血糖4.5mmol/L，尿素氮3.5mmol/L，肌酐45μmol/L，总胆红素85μmol/L，直接胆红素15μmol/L，间接胆红素70μmol/L，谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶30U/L，总蛋白55g/L，白蛋白35g/L。

3.腹部X线平片（2025年3月10日）：腹部可见多个气液平面，呈阶梯状分布，结肠内可见少量气体，提示肠梗阻表现。

4.腹部超声检查（2025年3月10日）：腹腔内可见肠管扩张，最大内径约3.5-，肠壁增厚，约0.3-，肠腔内可见液性暗区，于空肠上段可见一处肠管管腔狭窄，狭窄处内径约0.3-，近端肠管明显扩张，远端肠管内径正常，未见明显包块及腹水。

5.腹部CT检查（2025年3月11日）：空肠上段可见节段性管腔狭窄，长度约2-，狭窄段肠壁增厚，增强扫描可见强化，近端肠管明显扩张，肠腔内可见气液平，远端肠管内容物减少，腹腔内未见明显积液及肿大淋巴结。

6.消化道造影检查（2025年3月11日）：经胃管注入稀钡剂后，钡剂顺利进入胃内，胃排空延迟，约2小时后钡剂进入小肠，空肠上段可见一处狭窄段，狭窄处钡剂通过缓慢，近端肠管明显扩张，呈“漏斗状”改变，远端肠管钡剂充盈良好，结肠内可见钡剂显影。

（六）初步诊断与病情评估

初步诊断：1.先天性小肠狭窄（空肠上段）；2.急性不完全性肠梗阻；3.轻度脱水；4.电解质紊乱（低钾血症、低钠血症）。病情评估：患儿目前存在急性不完全性肠梗阻，因反复呕吐导致轻度脱水及电解质紊乱，精神状态及营养状况欠佳。先天性小肠狭窄为先天性消化道畸形，保守治疗效果差，需手术治疗，但患儿年龄小