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不可分期压疮臀部个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张桂兰，女性，65岁，于2025年3月10日因“脑梗死恢复期伴右侧肢体活动障碍3月，臀部皮肤破溃1周”入院。入院时体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压135/85mmHg，体重52kg，身高158cm，BMI20.8kg/m2。患者意识清楚，沟通能力尚可，能简单回应问题，但因右侧肢体肌力2级（左侧肌力4级），长期卧床，日常需家属协助翻身、进食及排泄。

（二）病史采集

现病史：患者3个月前因突发左侧肢体无力、言语不清就诊，诊断为“急性脑梗死”，予溶栓、抗血小板、改善循环等治疗后，左侧肢体肌力恢复至4级，但右侧肢体仍活动受限，长期卧床。1周前家属发现患者臀部皮肤发红，面积约3cm×2cm，予气垫床铺垫、局部涂抹润肤霜后无改善，逐渐出现皮肤破溃，伴淡黄色渗液，偶有异味，患者诉臀部“隐隐作痛”，夜间疼痛明显时影响睡眠。为进一步治疗，遂来我院就诊，门诊以“不可分期压疮（臀部）、脑梗死恢复期”收入我科。

既往史：有高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mg/次，2次/日），血压控制在130-145/80-90mmHg；2型糖尿病病史8年，口服二甲双胍缓释片（0.5g/次，2次/日），空腹血糖波动在7.5-9.0mmol/L，未规律监测餐后血糖；无冠心病、慢性阻塞性肺疾病等其他慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。

生活史：患者独居，子女每周探望1-2次，日常由护工协助照料；饮食以低盐低脂为主，每日进食主食约200g，蛋白质摄入约30g（以鸡蛋、豆制品为主），蔬菜约250g，饮水约1500ml；每日排便1次，偶有便秘，需使用乳果糖口服液辅助排便；睡眠时长约6小时/日，因臀部疼痛夜间易醒2-3次。

（三）压疮专项评估

创面评估（参照2019年NPUAP压疮分期标准）：患者臀部坐骨结节处可见一不规则创面，测量最长径5cm、最短径4cm，创面基底覆盖约80%黄色腐肉（质地较硬，与周围组织粘连），20%红色肉芽组织（颗粒细小，触之易出血），创面边缘红肿，范围约1cm，伴淡黄色稀薄渗液，24小时渗液量约15ml，有轻微异味；创面周围皮肤温度略高于正常皮肤（约37.5℃），无明显硬结或水肿；按压创面周围皮肤时，患者诉疼痛加重，采用数字疼痛评分法（NRS）评估疼痛得分为4分（静息时）、6分（翻身时）。

压疮危险因素评估：采用Braden压疮风险评估量表评分，患者感觉能力（能感知疼痛但反应迟钝）得2分，潮湿程度（因尿失禁偶有潮湿，每日更换纸尿裤2-3次）得2分，活动能力（长期卧床，无法自主改变体位）得1分，移动能力（需他人协助翻身，移动时肢体无力）得1分，营养状况（白蛋白30g/L，进食量较病前减少1/3）得2分，摩擦力和剪切力（翻身时需抬举，易产生剪切力）得2分，总评分8分，属于极高危压疮风险人群。

全身状况评估：患者意识清楚，精神尚可，右侧肢体肌力2级，左侧肌力4级，Barthel指数评分30分（重度依赖）；口腔黏膜完整，无口腔溃疡；肺部听诊未闻及干湿性啰音；腹部平软，无压痛、反跳痛，肠鸣音正常（4次/分）；双下肢无水肿，足背动脉搏动正常。

（四）辅助检查

实验室检查：血常规（2025年3月10日）：白细胞计数11.2×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞比例82%（参考值50-70%），淋巴细胞比例15%（参考值20-40%），血红蛋白115g/L（参考值110-150g/L），血小板计数230×10?/L（参考值100-300×10?/L）；生化检查：白蛋白30g/L（参考值35-50g/L），前白蛋白180mg/L（参考值200-400mg/L），总蛋白58g/L（参考值60-80g/L），血糖（空腹）8.8mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），糖化血红蛋白7.5%（参考值4.0-6.0%）；创面分泌物培养（2025年3月11日）：检出金黄色葡萄球菌（对头孢呋辛敏感），无真菌生长。

影像学检查：骶尾部X线片（2025年3月10日）：未见骶骨骨质破坏；腹部超声（2025年3月10日）：肝、胆、胰、脾、肾未见明显异常，腹腔无积液。

二、护理问题与诊断

依据患者评估结果，结合NANDA-I护理诊断标准，确定以下护理问题与诊断：

（一）皮肤完整性受损：与长期卧床致局部组织受压、营养不足（低