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精神分裂症偏执型个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，38岁，已婚，育有1子（10岁），既往从事行政文员工作，于2024年6月12日因“怀疑他人迫害、凭空闻声3月余，加重1周”由家属陪同入院。患者家属主诉：患者自2024年3月起无明显诱因出现异常，起初怀疑同事在背后议论自己，认为同事故意“使绊子”导致工作出错，后逐渐发展为怀疑邻居跟踪自己，在家中反复检查门窗，认为“有人在墙里装监控”；5月下旬出现夜间凭空听到“男女对话声，说要杀我和孩子”，遂不敢入睡，反复叫醒家人查看家中“危险物品”；1周前因怀疑丈夫“和外人串通害自己”，与丈夫发生激烈争吵，甚至砸毁家中物品，家属无法管理，遂送至我院精神科住院治疗。

（二）既往史与个人史

既往史：无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。2023年常规体检显示肝肾功能、血常规、心电图均正常，无躯体基础疾病。

个人史：自幼性格内向，做事追求完美，人际关系较简单，仅与少数同事保持联系。婚后与丈夫、儿子及公婆同住，家庭关系和睦，无重大生活事件刺激（如亲人离世、失业等）。

家族史：父母健在，无精神疾病史；兄弟姐妹3人，均无精神异常表现，无精神疾病家族遗传史。

（三）入院时躯体评估

生命体征：体温36.7℃，脉搏86次/分，呼吸19次/分，血压132/83mmHg，血氧饱和度98%（室内空气下），体重52kg，身高158cm，BMI20.8kg/m2（正常范围）。

神经系统检查：意识清楚，定向力（时间、地点、人物）完整；颅神经检查未见异常，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏；四肢肌力、肌张力正常，腱反射对称（++），病理征未引出；步态平稳，闭目难立征阴性，无共济失调表现。

实验室检查：血常规：白细胞6.8×10?/L，中性粒细胞百分比62%，淋巴细胞百分比35%，血红蛋白128g/L，血小板215×10?/L（均在正常范围）；肝肾功能：谷丙转氨酶（ALT）32U/L，谷草转氨酶（AST）28U/L，总胆红素15.2μmol/L，尿素氮（BUN）4.8mmol/L，血肌酐（Cr）82μmol/L（均正常）；电解质：血钾4.1mmol/L，血钠139mmol/L，血氯101mmol/L（正常）；血糖5.3mmol/L（空腹），血脂四项（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白）均在正常范围；甲状腺功能（TSH、FT3、FT4）正常，排除甲状腺功能异常所致精神症状；药物浓度监测（入院时未服用抗精神病药物，故未检测）。

其他辅助检查：心电图示窦性心律，心率86次/分，无ST-T段异常；胸部X线片未见明显异常；头颅CT示脑实质未见明显出血、梗死灶，脑室系统无扩张，脑沟、脑回无明显异常，排除颅内器质性病变。

（四）精神状况评估

外观与行为：入院时衣着整齐，由家属搀扶进入病房，步态略显僵硬；入院后坐立不安，反复搓手，偶尔起身查看病房门是否锁好，对周围环境警惕性高，避免与其他患者对视。

知觉：存在言语性幻听，患者自述“白天、晚上都能听到两个人说话，一男一女，说要把我和孩子带走，还要放火烧房子”，幻听内容持续存在，受幻听影响时会突然大声呵斥“别再说了！”；无幻视、幻嗅、幻触等其他知觉障碍。

思维：存在被害妄想，坚信“同事、邻居、甚至丈夫都被别人收买了，要一起害我”，无法被说服，例如家属解释“同事只是正常工作交流”，患者反驳“你们都在骗我，他们眼神不对”；无关系妄想、嫉妒妄想、钟情妄想等；思维连贯性尚可，无思维破裂、思维散漫，但谈话内容多围绕“被害”展开，难以转移话题。

情绪与情感：主要情绪为焦虑、恐惧，入院时焦虑自评量表（SAS）评分68分（正常50分，中度焦虑）；情感反应与环境不协调，例如谈及孩子时，患者先表现出担忧（“他们会伤害孩子”），随后突然冷笑（“但我会保护他，谁来我就跟谁拼”）；无明显情绪低落、高涨表现。

认知功能：注意力不集中，交谈过程中频繁被外界声音干扰（如其他患者说话声），需反复提醒才能继续谈话；记忆力正常，能准确回忆3月前异常表现的起始时间、细节；理解力、判断力受损，无法认识到自身症状是疾病所致，否认“自己有病”，认为“是别人害我才让我不舒服”。

意志行为：意志活动增强（因恐惧、焦虑导致反复检查门窗、物品），但无冲动伤人、自伤行为（入院时仅砸毁家中物品，未伤害他人或自己）；日常生活能力部分受损，入院前需家属提醒才能洗漱、进食，入院后在护理人员协助下可完成个人卫生，但需督促。

社会功能：3月前已无法正常上班（因怀疑同事迫害，拒绝到岗）；与家人沟通障碍（仅