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医院医保管理制度汇编

为规范医院医保服务行为，保障医保基金安全，维护参保人员合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》及国家、省、市医疗保障相关政策规定，结合医院实际，制定本制度。本制度适用于医院所有涉及医保服务的科室、部门及工作人员，涵盖参保人员就医全流程管理、医保费用审核结算、信息系统运行维护、政策宣传培训及监督考核等核心环节。

一、组织架构与职责分工

医院设立医保管理委员会，由院长任主任，分管副院长任副主任，成员包括医务科、护理部、财务科、信息科、药学部、各临床科室负责人及医保办公室（以下简称“医保办”）专职人员。医保管理委员会负责统筹全院医保工作，研究制定医保管理政策，审议重大医保事项，协调解决医保服务中的突出问题，每季度召开一次工作会议，必要时可临时召开。

医保办为医院医保管理的执行部门，设专职主任1名、专职工作人员3-5名（根据医院规模调整），具体负责医保政策落实、医保费用审核、参保人员服务、信息系统维护、数据统计分析及与医保经办机构对接等工作。医保办需建立工作日志，详细记录每日工作动态，包括参保人员咨询处理、费用审核问题、与经办机构沟通事项等，每月形成工作总结报医保管理委员会。

各临床科室设立兼职医保管理员（由科室副主任或护士长兼任），负责本科室医保政策宣传、医保服务规范执行、医保费用初步审核及异常数据上报等工作。医保管理员需参加医保办组织的月度培训，及时反馈本科室医保服务中的问题，配合医保办完成科室医保考核。

二、参保人员就医管理

（一）身份核验与登记。参保人员就诊时，首诊医师需核对其医保凭证（社会保障卡、医保电子凭证等）与本人身份一致性，确认无误后在信息系统中准确录入参保类型（职工医保、居民医保、异地就医等）、参保地等信息。急诊患者无法及时提供医保凭证的，需在入院后24小时内完成补录，逾期未补录的需书面说明原因并经医保办审核备案。

（二）诊疗行为规范。医务人员应严格遵循临床诊疗指南、技术操作规范和医保药品、诊疗项目、医疗服务设施“三个目录”规定，合理检查、合理用药、合理治疗。严禁挂床住院、分解住院、过度检查（如无指征的全身CT扫描、重复血液检查）、超量开药（普通疾病急性病不超过3日量，慢性病不超过15日量，特殊病种按规定执行）等违规行为。

（三）知情同意管理。使用医保目录外药品、诊疗项目或材料（单次费用超过500元或累计超过住院总费用10%）时，需提前向患者或其家属充分说明费用负担情况，签署《医保目录外项目使用知情同意书》，并在病历中详细记录。未履行知情同意程序导致的医保拒付费用，由经治医师所在科室承担。

（四）出院管理。患者达到出院标准时，经治医师应及时办理出院手续，不得延迟出院或强行留院。出院带药需符合疾病治疗需要，原则上不超过2周用量（特殊慢性病不超过4周），且不得带与本次住院疾病无关的药品。

三、医保费用审核与结算

（一）内部审核流程。医保办设立初审、复审、终审三级审核机制。初审由医保办专职审核员负责，对出院患者费用清单、病历、检查报告等进行逐份核查，重点核对项目编码、收费标准、医保限定支付条件（如药品的适应症、年龄限制）是否符合规定，每日审核量不低于出院患者总数的30%；复审由医保办主任或指定专人负责，对初审中发现的问题病历进行复核，每月抽查比例不低于10%；终审由分管副院长或医保管理委员会授权人员负责，对重大疑问病例（如单例费用超过5万元、自费比例超过30%）进行最终确认。

（二）费用结算管理。医院与医保经办机构实行“按月申报、年度清算”的结算方式。医保办需在每月5日前（遇节假日顺延）将上月符合规定的医保费用明细数据通过医保信息系统上传至经办机构，并提交纸质汇总表及抽查病历（按经办机构要求比例提供）。收到经办机构反馈的审核结果后，医保办应在3个工作日内核对差异，对拒付费用需逐一分析原因，属于医院责任的及时整改，属于经办机构认定争议的，在10个工作日内提交书面申诉材料并附相关证明。

（三）参保人员费用结算。参保患者出院时，医院需提供费用结算清单（包含医保统筹支付、个人账户支付、个人自付等明细），并通过自助机或窗口完成即时结算。异地就医患者需按照国家异地就医备案要求，确认其备案状态有效后再行结算。因系统故障等特殊原因无法即时结算的，需向患者出具《医保费用缓结证明》，并在故障排除后3个工作日内完成补结，不得要求患者先行全额垫付。

四、医保信息系统管理

（一）系统运行维护。医院信息科负责医保信息系统的硬件保障、网络安全及接口维护，确保系统与国家、省、市医保平台实时对接，数据传输准确、及时。信息科需每日检查系统运行状态，记录服务器日志、网络流量等关键指标，发现异常（如数据上传失败、接口超时）需在30分钟内启动应急预案，1小时内报告医保办，2小时内完成故障排查，重大故障