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食管癌中医诊疗方案(试行)

食管癌属中医“噎膈”范畴，以吞咽梗阻、饮食难下，甚则水饮难入为主要临床表现，可伴胸膈痞满、疼痛、呕吐痰涎或食物、形体消瘦等症。本病病位在食道，与脾胃肝肾功能失调密切相关，基本病机为痰、气、瘀交结于食道，日久耗伤气血阴阳，属本虚标实之证。结合现代医学对食管癌的认识，现将中医诊疗方案规范如下：

一、诊断要点

（一）中医诊断

主症：吞咽梗阻，饮食难下（初期可进半流质，后期水饮难入）。

次症：胸膈痞满或疼痛，呕吐痰涎或食物，形体逐渐消瘦，面色萎黄或晦暗。

舌脉：初期多舌质淡红或紫暗，苔薄腻或黄腻，脉弦滑；后期舌质红少津或淡暗，苔光剥或白滑，脉细涩或沉细无力。

（二）西医诊断参考

1.临床表现：进行性吞咽困难（早期可仅为哽噎感，中晚期固体食物→流质→水饮均难咽下），伴胸骨后疼痛（闷痛、刺痛或灼痛）、呕吐（黏液性或血性物）、体重下降、贫血等。

2.辅助检查：胃镜可见食道黏膜溃疡、肿物或狭窄，病理活检可明确鳞状细胞癌或腺癌；上消化道钡餐显示食道充盈缺损、黏膜中断或管壁僵硬；CT或MRI可评估肿瘤浸润深度及淋巴结转移；超声内镜有助于判断肿瘤T分期。

二、辨证论治

本病初期以标实为主（痰、气、瘀），后期以本虚为主（阴津亏虚、气血不足、阳气衰微），治疗需标本兼顾，早期侧重祛邪，后期注重扶正。

（一）痰气交阻证

主症：吞咽梗阻，胸膈痞满，情志不畅时加重；

次症：嗳气呃逆，呕吐痰涎，口黏不渴；

舌脉：舌质淡红，苔薄白腻或白滑，脉弦滑；

治法：开郁化痰，润燥降气；

方药：启膈散（沙参、丹参、茯苓、川贝母、郁金、砂仁壳、荷叶蒂、杵头糠）加减。

-若气郁较甚，加香附、苏梗、佛手疏肝理气；

-痰涎壅盛，加瓜蒌、法半夏、陈皮增强化痰；

-胸膈痞满明显，加枳壳、厚朴行气除满；

-兼见口干咽燥（痰气久郁化热），加天花粉、芦根清热生津。

（二）痰瘀互结证

主症：吞咽梗阻较重，食入即吐，胸膈刺痛固定；

次症：呕吐物如赤豆汁（或带血丝），面色晦暗，肌肤甲错；

舌脉：舌质紫暗或有瘀斑，苔腻（白腻或黄腻），脉弦滑或细涩；

治法：化痰祛瘀，软坚散结；

方药：通幽汤（生地黄、熟地黄、桃仁、红花、当归、升麻、炙甘草）合海藻玉壶汤（海藻、昆布、贝母、半夏、青皮、陈皮、当归、川芎、连翘、甘草、独活）加减。

-瘀血明显（刺痛剧烈、舌紫暗），加三棱、莪术、土鳖虫破血逐瘀；

-痰热互结（苔黄腻、呕吐黏痰），加胆南星、竹茹、黄芩清热化痰；

-呕血或黑便（络伤出血），去桃仁、红花，加白及、仙鹤草、三七粉（冲服）止血；

-纳差神疲（痰瘀耗气），加党参、白术益气健脾。

（三）津亏热结证

主症：吞咽梗涩而痛，固体食物难下，汤水可入；

次症：口干咽燥，五心烦热，大便干结如羊屎；

舌脉：舌质红少津，苔光剥或薄黄，脉细数；

治法：滋阴养血，润燥生津；

方药：沙参麦冬汤（沙参、麦冬、玉竹、桑叶、天花粉、生甘草、生扁豆）合五汁饮（梨汁、荸荠汁、藕汁、麦冬汁、鲜苇根汁）加减。

-阴亏较甚（舌光无苔、脉细数无力），加生地黄、玄参、石斛增液养阴；

-虚热明显（午后低热、盗汗），加地骨皮、银柴胡、鳖甲清虚热；

-大便干结，加火麻仁、郁李仁、蜂蜜润肠通便；

-兼见气短乏力（气阴两虚），加太子参、山药益气养阴。

（四）气虚阳微证

主症：水饮难下，泛吐清涎，面浮足肿；

次症：精神疲惫，畏寒肢冷，气短懒言；

舌脉：舌质淡胖，苔白滑，脉沉细弱；

治法：温补脾肾，益气回阳；

方药：补气运脾汤（人参、黄芪、白术、茯苓、甘草、陈皮、半夏、砂仁、生姜、大枣）合右归丸（熟地黄、山药、山茱萸、枸杞子、菟丝子、鹿角胶、杜仲、肉桂、当归、制附子）加减。

-脾阳不足（脘腹冷痛、便溏），加干姜、吴茱萸温脾散寒；

-肾阳亏虚（腰膝酸软、五更泻），加补骨脂、肉豆蔻温肾止泻；

-泛吐清涎量多，加益智仁、诃子温脾摄涎；

-面浮足肿，加泽泻、车前子利水消肿（需中病即止，避免伤阳）。

三、特色疗法

（一）外治疗法

1.穴位贴敷：取膻中、膈俞、足三里、内关穴，药物选用半夏、陈皮、莪术、延胡索（按2:2:1:1比例）打粉，用生姜汁调敷，每日1次，每次4-6小时，适用于痰气交阻或痰瘀互结型胸膈痞满、疼痛者。

2.艾灸疗法：选脾俞、胃俞、关元、气海穴，用艾条温和灸，每穴5-10分钟，每日1次，适用于气虚阳微型畏寒肢冷、神疲乏力者。

3.针灸疗法：主穴取内关、足三里、中脘、太冲，配穴根据证型加减（痰气交阻加丰隆、膻中；痰瘀互结加血海、膈俞；津亏热结加太溪、照海；气虚阳微加关