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先天性主动脉瓣畸形的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者李某，男，45岁，因“活动后胸闷气促5年，加重1个月”于2025年3月10日入院。患者缘于5年前无明显诱因出现活动后胸闷气促，休息后可缓解，当时未予重视。近1个月来，上述症状明显加重，日常活动如爬楼梯3层、快走500米即出现胸闷气促，伴心悸，偶有头晕，无胸痛、咯血，无晕厥史。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“先天性主动脉瓣畸形”收入我科。患者自发病以来，精神、食欲尚可，睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显变化。

（二）主诉

活动后胸闷气促5年，加重1个月。

（三）现病史

5年前患者在进行体力劳动后首次出现胸闷气促症状，休息约10分钟后症状自行缓解，当时未到医院进行系统检查。此后症状间断出现，多在活动量增加时发作，休息后可缓解，发作频率约为每月1-2次。近1个月来，患者自觉胸闷气促症状较前明显加重，发作频率增加至每周3-4次，且日常活动耐力显著下降，轻微活动如穿衣、洗漱后即感疲劳、胸闷，偶伴心悸，夜间睡眠时需高枕卧位，偶有夜间憋醒现象。为明确诊断及治疗，遂来我院就诊，门诊行心脏超声检查提示先天性主动脉瓣畸形（二叶式），主动脉瓣中度狭窄伴轻度关闭不全，左心室肥厚，左心室射血分数（LVEF）62%。门诊以“先天性主动脉瓣畸形”收入院。

（四）既往史

患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤史；否认输血史；否认食物、药物过敏史；预防接种史随当地计划执行。

（五）个人史与家族史

生于原籍，无长期外地旅居史，否认疫区、疫水接触史。吸烟史20年，每日吸烟约10支，未戒烟；偶有饮酒史，饮酒量较少，每月约1-2次，每次饮啤酒约500ml。适龄结婚，配偶及子女均体健。否认家族中有先天性心脏病及其他遗传性疾病史。

（六）体格检查

体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg，身高175-，体重70kg，体重x（BMI）22.86kg/m2。发育正常，营养中等，神志清楚，精神尚可，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5-，搏动范围直径约2-，未触及震颤。心界无扩大，心率88次/分，律齐，主动脉瓣听诊区可闻及3/6级收缩期喷射样杂音，向颈部传导，肺动脉瓣听诊区第二心音正常，三尖瓣听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（七）辅助检查

1.心电图（2025年3月8日，门诊）：窦性心律，心率85次/分，电轴左偏-15°，左心室高电压，ST-T段未见明显异常。

2.心脏超声（2025年3月9日，门诊）：主动脉瓣呈二叶式畸形，瓣叶增厚、钙化，瓣口开放受限，瓣口面积1.2-2，跨瓣峰值压差45mmHg，平均压差25mmHg，提示主动脉瓣中度狭窄；主动脉瓣轻度关闭不全，反流束宽度约0.3-；左心室舒张末期内径50mm，收缩末期内径32mm，室间隔厚度12mm，左心室后壁厚度11mm，左心室射血分数（LVEF）62%；左心房内径35mm，右心室内径25mm，肺动脉内径22mm，肺动脉收缩压30mmHg。

3.胸部X线片（2025年3月10日，入院时）：胸廓对称，肺纹理清晰，未见明显实变影；心影大小形态尚可，主动脉结稍突出，肺动脉段无明显突出，心胸比0.48。

4.实验室检查（2025年3月10日，入院时）：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L；尿常规：尿蛋白（-），尿糖（-），尿潜血（-），白细胞（-）；肝功能：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶40U/L，总胆红素18μmol/L，直接胆红素6μmol/L，间接胆红素12μmol/L，白蛋白42g/L；肾功能：血肌酐85μmol/L，尿素氮5.5mmol/L；电解质：血钾3.8mmol/L，血钠140mmol/L，血氯105mmol/L；空腹血糖5.6mmol/L；血脂：总胆固醇5.2mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.5mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.2mmol/L；心肌酶谱：肌酸激酶120U/L，肌酸激酶同工酶15U/L，乳酸