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护理部组织教学查房记录范文

2023年10月25日上午9:00，护理部组织呼吸内科教学查房，地点为呼吸内科示教室及病房（305床）。参与人员包括护理部主任李XX（副主任护师）、呼吸内科护士长王XX（主管护师）、呼吸内科护理组长张XX（主管护师）、责任护士陈XX（护师，工作5年）、低年资护士赵XX（护士，工作2年）、实习护士刘XX，以及内科片区其他科室2名护理骨干，共计8人。本次查房选取305床患者作为病例，该患者为慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期合并Ⅱ型呼吸衰竭，病情复杂且涉及多维度护理问题，具有教学代表性。

一、查房前准备

责任护士陈XX于10月24日完成病例筛选及准备工作：

1.系统查阅病历：患者张某，男，72岁，因“反复咳嗽、咳痰15年，加重伴气促3天”入院。既往有吸烟史40年（20支/日），已戒烟2年；有高血压病史10年，规律服用氨氯地平5mgqd，血压控制在130/80mmHg左右。入院时体温36.8℃，脉搏102次/分，呼吸28次/分（浅快），血压145/90mmHg，指脉氧（未吸氧）82%；血气分析：pH7.32，PaO?55mmHg，PaCO?68mmHg，HCO??30mmol/L；胸部CT示双肺透亮度增高，双下肺散在斑片状模糊影；血常规：白细胞12.5×10?/L，中性粒细胞85%；C反应蛋白45mg/L。诊断为COPD急性加重期（GOLD3级）、Ⅱ型呼吸衰竭、肺部感染、高血压病2级（中危）。

2.梳理护理问题：入院后已实施持续低流量吸氧（2L/min）、无创正压通气（模式S/T，IPAP16cmH?O，EPAP6cmH?O，每日12小时）、抗感染（头孢他啶2gq8h）、解痉平喘（多索茶碱0.2gbid）、祛痰（氨溴索30mgtid）等治疗。目前护理问题主要包括：①气体交换受损（与气道阻塞、肺通气/血流比例失调有关）；②清理呼吸道无效（与痰液黏稠、咳嗽无力有关）；③活动无耐力（与缺氧、呼吸功增加有关）；④潜在并发症：肺性脑病、电解质紊乱；⑤焦虑（与呼吸困难反复、治疗费用担忧有关）。

3.完善评估资料：与患者及家属沟通，了解患者日常活动能力（mMRC评分3级：平地行走100米或数分钟即需休息）、饮食情况（近3天因气促食欲下降，每日进食约200g软食）、睡眠质量（夜间因咳嗽、气促觉醒3-4次）；家属为女儿（38岁，全职照顾），对COPD疾病知识了解有限，仅知“不能感冒”，但对氧疗、排痰方法、无创呼吸机使用配合度存在疑虑。

4.准备教学材料：打印血气分析动态变化表（入院时、24小时后、48小时后）、无创呼吸机参数调整记录单、痰培养结果（入院第2天回报肺炎克雷伯菌，对头孢他啶敏感）、营养评估表（MUST评分2分，存在营养不良风险）；准备叩背排痰模型、无创呼吸机面罩（同患者使用型号）作为实物教具。

二、病房护理评估（9:15-9:40）

查房小组进入305病房，责任护士陈XX向患者及家属说明查房目的，取得同意后开始评估：

（一）生命体征与症状观察

患者取半卧位，神志清楚，精神萎靡，能对答但语句简短（“说话…累”）。监测生命体征：体温36.5℃，脉搏98次/分，呼吸24次/分（较入院时减慢），血压138/85mmHg，指脉氧（吸氧2L/min+无创通气中）92%。观察呼吸形态：可见辅助呼吸肌参与（斜角肌、胸锁乳突肌收缩），有三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙凹陷），咳嗽时面色潮红，咳出少量黄色黏痰（约5ml/次，每日约30ml）。

（二）无创呼吸机使用效果评估

检查面罩佩戴：鼻面罩与面部贴合良好，无明显漏气（观察呼吸机屏幕显示漏气量8L/min，属正常范围）；参数设置：IPAP16cmH?O，EPAP6cmH?O，呼吸频率18次/分，氧浓度35%。询问患者感受：“面罩有点紧，呼气时没那么憋了”。观察人机同步性：患者吸气时呼吸机送气同步，无对抗；呼气时呼吸机压力下降，患者无明显抵抗。

（三）呼吸道管理效果评估

听诊双肺呼吸音：双肺可闻及散在哮鸣音，右下肺湿啰音较入院时减少（入院时满布湿啰音）。评估痰液性状：黄色黏痰，不易咳出（患者主诉“喉咙有痰，但咳不深”）。检查口腔卫生：口腔黏膜完整，无溃疡，舌苔厚腻（提示消化功能减弱）。

（四）活动与营养状态评估

询问活动能力：“今天早上在床边坐了10分钟，比昨天多了5分钟”（责任护士补充：入院第1天仅能床上翻身，第2天可床边坐5分钟）。测量肱三头肌皮褶厚度12mm（正常男性12.5-16.5mm），上臂肌围25cm（正常男性≥25cm），结合MUST评分（体重58kg，身高168cm，BMI20.5kg/m2；近3个月体重下降3kg，占原体重5%；存在急性疾病影响进食），判