感染性腹泻规范诊断和治疗.docxVIP

感染性腹泻规范诊断和治疗

感染性腹泻是由细菌、病毒、寄生虫等病原体感染引起的肠道疾病，以排便次数增多（每日≥3次）、粪便性状改变（稀便、水样便或黏液脓血便）为主要特征，常伴有腹痛、发热、呕吐等症状。在临床实践中，规范的诊断与治疗需结合流行病学背景、临床表现及实验室检查，针对病原体制定个体化方案，以降低并发症风险并促进康复。

一、规范诊断流程

感染性腹泻的诊断需遵循“全面评估-分层检测-精准定位”的逻辑路径，重点在于明确病因、判断病情严重程度及识别高危因素。

1.病史采集与流行病学调查

详细的病史是诊断的基础。需询问患者：①腹泻起病方式（急性或慢性，急性多为感染性，慢性需考虑非感染因素）；②排便频率及性状（水样便常见于病毒或产肠毒素细菌感染，黏液脓血便提示侵袭性细菌感染如志贺菌、弯曲菌）；③伴随症状（发热提示侵袭性感染，里急后重多见于细菌性痢疾）；④流行病学接触史（如近期聚餐史、生食海鲜史、接触腹泻患者或动物史、旅行至卫生条件差的地区）；⑤基础疾病（免疫缺陷、糖尿病等可能影响病原体类型及病情进展）；⑥用药史（近期抗生素使用可能诱发艰难梭菌感染）。

2.体格检查

重点评估脱水程度及腹部体征。脱水分度标准为：①轻度脱水：口渴、尿量减少、皮肤弹性稍差、黏膜略干燥；②中度脱水：烦躁或萎靡、尿量明显减少、皮肤弹性差（提起后恢复＞2秒）、眼窝凹陷；③重度脱水：意识改变、无尿、皮肤弹性极差（恢复＞3秒）、四肢厥冷。腹部触诊需注意压痛部位（左下腹压痛多见于细菌性痢疾，脐周压痛常见于沙门菌感染）、肠鸣音（亢进提示肠道蠕动增强）。

3.实验室检测

（1）粪便常规：镜检白细胞＞15个/高倍视野或见巨噬细胞，提示侵袭性细菌感染；红细胞增多可见于肠出血性大肠杆菌（如O157:H7）或阿米巴痢疾。

（2）粪便病原学检测：①细菌培养：需在病程早期（发病3天内）采集新鲜粪便，接种于选择性培养基（如SS琼脂用于志贺菌、沙门菌，TCBS琼脂用于霍乱弧菌），培养时间通常为24-48小时；②病毒检测：轮状病毒、诺如病毒可通过免疫层析法快速检测抗原，阳性率高；③寄生虫检测：贾第虫、隐孢子虫可通过粪便直接涂片或改良抗酸染色镜检，溶组织内阿米巴需观察滋养体活动；④分子生物学检测：PCR技术可同时检测多种病原体（如沙门菌、弯曲菌、诺如病毒），敏感性和特异性高于传统方法，适用于疑难病例。

（3）血液检查：血常规中白细胞及中性粒细胞升高提示细菌感染；C反应蛋白（CRP）＞100mg/L强烈提示侵袭性感染；电解质（钾、钠、氯）及血气分析可评估脱水性质（等渗、低渗、高渗）及酸碱平衡紊乱（如代谢性酸中毒）。

二、个体化治疗方案

感染性腹泻的治疗核心是“补液优先、抗感染精准、对症适度”，需根据病原体类型、病情严重程度及患者年龄调整策略。

1.补液治疗：关键的基础措施

（1）口服补液（ORT）：适用于轻中度脱水或预防脱水。世界卫生组织（WHO）推荐的低渗口服补液盐（ORSIII，含钠75mmol/L、葡萄糖75mmol/L、钾20mmol/L）可减少粪便量并缩短病程。补液量按体重计算：儿童轻度脱水50-80ml/kg，中度脱水80-100ml/kg，4小时内分次服用；成人根据腹泻丢失量补充（每排出1ml粪便补1.5mlORS）。

（2）静脉补液：用于重度脱水（儿童＞10%体重丢失，成人＞5%）或无法口服者。初始阶段（前30分钟-1小时）快速输注等渗液（如0.9%氯化钠或乳酸林格液），儿童20ml/kg，成人500-1000ml，以纠正休克；之后根据脱水性质调整：等渗性脱水（血钠130-150mmol/L）用1/2张液，低渗性脱水（血钠＜130mmol/L）用2/3张液，高渗性脱水（血钠＞150mmol/L）用1/3张液。需监测尿量（儿童＞1ml/kg/h，成人＞0.5ml/kg/h）及电解质，避免过度补液导致肺水肿。

2.抗感染治疗：需严格掌握指征

（1）细菌性腹泻：①志贺菌感染（细菌性痢疾）：首选第三代头孢菌素（如头孢曲松）或喹诺酮类（如左氧氟沙星，18岁以下慎用），疗程3-5天；②沙门菌感染：无并发症的胃肠炎通常无需抗生素（自限性），但免疫缺陷、婴幼儿（＜3个月）、老年人或侵袭性感染（如菌血症）需用环丙沙星或头孢噻肟；③霍乱弧菌感染：补液是关键，抗生素（多西环素、阿奇霉素）可缩短排菌时间；④艰难梭菌感染：停用相关抗生素，首选甲硝唑（轻中度）或万古霉素（重度）口服。

（2）病毒性腹泻：轮状病毒、诺如病毒等多为自限性（病程3-7天），无需抗病毒治疗，重点是补液及营养支持。

（3）寄生虫性腹泻：①贾第虫病：首选甲硝唑（500mgtid×5-7天）；②隐孢子虫病：免疫功能正常者可自愈，免疫缺陷者用硝唑尼