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患者登记和医疗文书书写记录管理制度(精神科)

患者登记管理遵循全面覆盖、精准采集、动态更新原则，涵盖门诊、住院、急诊及社区随访全流程，确保信息与诊疗活动同步，为临床决策、质量控制及科研统计提供可靠数据支撑。医疗文书书写记录以客观、真实、准确、及时为核心，严格遵循《病历书写基本规范》《精神卫生法》及行业标准，重点体现精神科诊疗特殊性，包括症状演变、认知功能评估、药物反应监测及心理干预效果追踪等内容。

一、患者登记管理规范

（一）登记范围与对象

登记对象为在本机构接受精神科门诊诊疗、住院治疗、急诊处置及社区随访的所有患者，包括：首次就诊患者、复诊患者、强制医疗患者、自愿住院患者、门诊慢性病管理患者及跨机构转诊患者。无名氏患者（无身份证明、无法提供有效信息者）需登记体貌特征、发现地点、送诊单位/人员信息，标注无名氏+编号，待身份明确后补充完整信息。

（二）登记信息内容

1.基础信息：姓名、性别、年龄、身份证号（或其他有效证件号）、民族、婚姻状况、职业、文化程度、居住地址（精确到门牌号）、联系电话（本人及至少2名紧急联系人）、户籍地址、工作单位及联系方式。

2.诊疗相关信息：就诊类型（初诊/复诊/急诊/住院）、主述症状（需具体描述，如凭空闻声3月，自语自笑1周）、首次发病时间及年龄、既往诊疗史（包括外院诊断、用药方案、住院次数及时间、电休克治疗/心理治疗史）、过敏史（重点标注精神科药物过敏情况）。

3.精神科专项信息：家族精神病史（直系亲属患病类型及治疗情况）、社会功能评估（采用社会功能缺陷筛选量表SDSS或自定义简表记录）、危险行为评估（近1年自伤/自杀/攻击他人事件频次及严重程度）、监护人信息（姓名、关系、联系方式、法律授权文件编号）。

4.特殊患者补充信息：未成年人需登记法定监护人姓名、身份证号及与患者关系；无民事行为能力人需附法院宣告文书；强制医疗患者需登记公安机关/民政部门送诊文件编号、法律依据及审批流程记录。

（三）登记流程与时限

1.门诊患者：初诊患者就诊前由导诊护士指导填写《精神科门诊患者登记表》，核对身份证原件并留存复印件（无身份证者由监护人提供户口本），系统录入后打印确认单交患者或监护人签字；复诊患者就诊时由接诊医师核对系统信息，确认联系方式、居住地址等是否变更，变更信息需当日更新并记录变更原因。

2.住院患者：入院时由住院处工作人员联合责任护士完成登记，除基础信息外，需同步采集《入院评估表》数据（包括简明精神病评定量表BPRS、汉密尔顿抑郁量表HAMD评分），2小时内将信息推送至电子病历系统；急诊入院患者可先由值班医师口头采集关键信息（姓名、主症、监护人电话），24小时内补全完整登记资料。

3.社区随访患者：由社区精防医生每季度随访时更新登记信息，重点记录病情稳定性（根据国家严重精神障碍管理治疗工作规范分级）、服药依从性（分为规律服药、间断服药、停药）、社会功能恢复情况及监护人变动信息，随访后48小时内通过专用系统上传至本院登记数据库。

（四）信息安全与保密

登记信息实行分级管理：基础信息（姓名、年龄、联系方式）由护士站及住院处访问；诊疗相关信息（诊断、用药史）仅限医师、护士及质控人员查询；精神科专项信息（家族病史、危险行为记录）设置高级权限，需主治医师及以上人员审批方可调阅。电子登记系统采用加密存储（AES-256算法），访问日志保留3年；纸质登记本存于带锁文件柜，非工作时间由科室负责人保管。严禁泄露患者信息，违规者按《医疗机构从业人员行为规范》处理，造成严重后果的依法追究责任。

（五）动态更新与归档

患者登记信息每季度由信息科联合质控科核查，重点核对联系方式有效性（通过电话抽查，抽查率≥30%）、居住地址准确性（与社区精防数据比对）；患者病情变化（如从稳定期转为波动期）、监护人变更、发生危险行为（如自杀未遂）时，责任医师需24小时内更新登记信息并标注紧急更新。登记档案分为电子档案（永久保存）和纸质档案（保存30年），出院患者纸质登记资料在出院后1周内移交病案室，按住院号顺序归档；门诊患者登记资料按年度装订，保存至最后一次就诊后15年。

二、医疗文书书写记录规范

（一）基本要求

文书书写需使用蓝黑或碳素墨水笔（电子文书需采用结构化模板），内容连贯、术语规范（优先使用《国际疾病分类（ICD-10）》精神与行为障碍分类术语），避免主观描述（如患者情绪差需具体为患者自述每天想哭3-5次，夜间入睡困难达2小时以上）。上级医师修改时需注明修改时间并签名，不得刮擦、挖补；电子文书需保留修改痕迹，显示修改人、修改时间及修改内容。

（二）各类文书书写要点

1.门诊病历：

-初诊病历：主诉（症状+持续时间，如凭空听到指责声1月，伴情绪低落2周）；现病史（起病诱因、