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直肠腹膜反折上癌个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，58岁，汉族，已婚，退休工人，户籍所在地为XX省XX市，现居住于XX社区。患者于202X年X月X日因“便血伴排便习惯改变3个月，加重1周”前往我院胃肠外科就诊，门诊以“直肠占位性病变”收治入院，住院号为XXXXXXX。

（二）主诉与现病史

患者3个月前无明显诱因出现便血，起初为大便表面带少量鲜红色血液，无腹痛、腹胀、里急后重感，未引起重视，自行服用“痔疮药”（具体药物及剂量不详）后症状无缓解。1个月前便血频率增加，每周约2-3次，同时出现排便习惯改变，由既往每日1次成形便变为每日2-4次稀软便，偶有排便不尽感。1周前上述症状加重，便血呈点滴状，排便次数增至每日5-6次，伴轻微下腹部隐痛，疼痛无放射，夜间可耐受，同时自觉近1个月体重下降约5kg，遂前往我院就诊。

门诊查体后行肠镜检查，提示“距肛缘12cm直肠壁可见一隆起型肿物，大小约3.5cm×2.8cm，表面黏膜充血、糜烂，质脆易出血，肿物占据肠腔1/2周径，活检4块”；病理检查回报“（直肠）中分化腺癌，浸润至黏膜下层”。为进一步治疗收入院，患者自发病以来，精神、食欲尚可，睡眠稍差（因担心病情），小便正常，体重如上述变化。

（三）既往史、家族史与个人史

既往史：患者有高血压病史8年，最高血压160/100mmHg，长期规律服用“缬沙坦胶囊80mgqd”，血压控制在130-140/80-90mmHg；无糖尿病、冠心病等慢性病史；无肝炎、结核等传染病史；无手术、外伤史；无药物过敏史；预防接种史随当地计划执行。

家族史：父亲因“结肠癌”于65岁时去世，母亲身体健康，无其他遗传性疾病史，子女均体健。

个人史：吸烟30年，每日约10支，未戒烟；偶尔饮酒，每月约1-2次，每次饮白酒约50ml；饮食偏好油腻、辛辣食物，膳食纤维摄入较少；无长期熬夜、久坐等不良生活习惯，退休后每日散步约30分钟。

（四）身体评估

一般情况：体温36.8℃，脉搏86次/分，呼吸19次/分，血压135/85mmHg，身高172cm，体重62kg，BMI20.9kg/m2（轻度营养不良）。神志清楚，精神尚可，步入病房，自动体位，查体合作；全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大；头颅五官无异常，巩膜无黄染，结膜无苍白；颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率86次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，下腹部轻压痛（+），无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音4次/分，无亢进或减弱；肛门指检：距肛缘7cm以内未触及明显肿物，指套退出时无血染。

专科评估：患者目前存在便血、排便次数增多、轻微下腹痛症状，无肠梗阻表现（无停止排气排便、腹胀加重）；肿瘤位于直肠腹膜反折以上（距肛缘12cm），未侵犯肠腔全周，无明显外侵迹象。

（五）辅助检查

实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L（参考值4-10×10?/L），红细胞计数4.2×1012/L（参考值4.3-5.8×1012/L，轻度降低），血红蛋白115g/L（参考值130-175g/L，轻度贫血），血小板计数235×10?/L（参考值100-300×10?/L）；血生化：白蛋白34.5g/L（参考值35-50g/L，轻度降低），总蛋白65g/L（参考值60-80g/L），谷丙转氨酶28U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶25U/L（参考值0-40U/L），肌酐78μmol/L（参考值53-106μmol/L），血糖5.6mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L）；肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）9.2ng/ml（参考值0-5ng/ml，升高），糖类抗原199（CA199）38U/ml（参考值0-37U/ml，轻度升高），甲胎蛋白（AFP）2.1ng/ml（参考值0-20ng/ml，正常）。

影像学检查：腹部增强CT：直肠上段（距肛缘11-14cm）肠壁增厚，最大厚度约1.2cm，增强扫描可见强化，肠周脂肪间隙清晰，肠系膜下淋巴结可见数个轻度肿大（最大径约0.8cm），肝、胆、胰、脾及双肾未见明显转移灶，腹腔内无积液；盆腔MRI：直肠上段肿物，T2WI呈高信号，增强扫描不均匀强化，浸润深度考虑至固有肌层，未突破浆膜层，肠系膜下淋巴结肿大，无盆壁侵犯及远处转移；胸部X线片：双肺野清晰，心影大小形态正常，肋膈角锐利，无肺部转移迹象。

其他检查：心电图：窦性