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地图舌合并裂纹舌个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者王某，女性，45岁，某中学语文教师，身高162cm，入院时体重52kg，BMI19.8kg/m2（正常范围18.5-23.9kg/m2）。主诉“舌部疼痛1个月，进食困难1周”，于202X年X月X日就诊于我院口腔科门诊，后因病情影响日常生活收入院治疗。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。患者长期担任班主任，工作压力较大，近3个月常因批改作业熬夜至23点后，饮食不规律，喜食辛辣刺激食物（如辣椒、生姜），每日饮水量约800ml（推荐量1500-1700ml）。

（二）现病史

患者1个月前无明显诱因出现舌部轻微不适，表现为舌背麻木感，无明显疼痛，未引起重视。随后1周内，舌背出现“发红区域”，形状不规则，且位置逐渐变化，偶有轻微疼痛，进食热食时疼痛加重，自行服用“维生素B2片”（剂量不详）后症状无改善。近1周，舌部疼痛明显加剧，呈烧灼样痛，进食时疼痛评分（VAS）达6分（0-10分制），无法正常进食固体食物，仅能进食流质或半流质食物，每日进食量约800kcal（成人女性推荐量1800kcal），近1个月体重下降3kg。为进一步诊治，遂来我院就诊，门诊查体后以“地图舌合并裂纹舌”收入院。

（三）体格检查

一般检查：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg，意识清楚，精神状态稍差，面色略显苍白，营养中等，步入病房，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

口腔专科检查：口腔卫生状况中等，软垢指数1级，牙石指数1级，无明显龋齿及牙周袋。唇黏膜淡红，无充血、水肿及糜烂；颊黏膜光滑，无斑纹及溃疡；舌体形态正常，舌体淡红，舌背黏膜干燥。舌背可见3处不规则红斑区，最大病损区位于舌背中后份，大小约1.5cm×2.0cm，边界清晰，周围有白色微高起的弧形边缘，病损区丝状乳头萎缩，菌状乳头轻度充血，符合地图舌典型表现；舌背中央及两侧可见8条纵行裂纹，其中舌背中央1条裂纹最长，约3.0cm，深度约0.3cm，两侧裂纹长度1.0-2.0cm，深度0.2-0.25cm，部分裂纹内可见少量淡黄色稀薄渗出物，棉签轻触裂纹区患者诉明显疼痛（触痛+）；舌缘无充血、水肿，舌腹黏膜光滑，无异常；口底黏膜无肿胀，舌下腺导管开口无红肿，分泌清亮唾液；咽部黏膜无充血，扁桃体无肿大。

（四）辅助检查

血常规：白细胞计数5.8×10?/L（正常参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比62%（正常参考值50%-70%），淋巴细胞百分比35%（正常参考值20%-40%），红细胞计数4.2×1012/L（正常参考值3.8-5.1×1012/L），血红蛋白125g/L（正常参考值115-150g/L），血小板计数230×10?/L（正常参考值100-300×10?/L），提示无明显细菌感染及贫血。

微量元素检测：锌72μmol/L（正常参考值76-120μmol/L），铁6.8mmol/L（正常参考值7.5-32.2mmol/L），钙2.1mmol/L（正常参考值2.2-2.7mmol/L），镁0.85mmol/L（正常参考值0.75-1.02mmol/L），铜18μmol/L（正常参考值11-24μmol/L），提示锌、铁、钙缺乏。

免疫功能检查：免疫球蛋白G（IgG）11.2g/L（正常参考值7-16g/L），免疫球蛋白A（IgA）1.8g/L（正常参考值0.7-4.0g/L），免疫球蛋白M（IgM）1.5g/L（正常参考值0.4-2.3g/L），T淋巴细胞亚群CD3?65%（正常参考值60%-80%），CD4?38%（正常参考值35%-55%），CD8?25%（正常参考值20%-40%），CD4?/CD8?1.5（正常参考值1.2-2.0），提示免疫功能正常。

空腹血糖：5.3mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L），排除糖尿病相关口腔黏膜病变。

口腔分泌物培养：取舌背裂纹内渗出物进行细菌培养，结果为正常口腔菌群（草绿色链球菌、奈瑟菌属），无致病菌生长，排除细菌感染。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛：与舌部裂纹内黏膜破损、炎症刺激有关