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创伤后休克护理方案

方案目标与定位

（一）核心目标

快速纠正休克状态：30分钟内启动液体复苏，维持收缩压≥90mmHg（特殊人群按需调整），改善组织灌注，纠正缺氧与代谢紊乱。

保护重要器官功能：预防多器官功能障碍综合征（MODS），降低肾衰、呼吸衰竭、心功能不全等并发症发生率。

规范护理流程：指导护理人员掌握创伤后休克急救、病情监测与并发症防控技能，提升抢救成功率；协助患者平稳过渡至恢复期，减少远期后遗症。

（二）定位

适用于各级医疗机构急诊科、创伤科、ICU收治的创伤后休克患者（如失血性休克、创伤性休克、感染性休克），可根据创伤类型（钝器伤/锐器伤/火器伤）、休克分期（代偿期/失代偿期/不可逆期）、患者年龄（成人/儿童/老年）灵活调整，兼顾急救护理与恢复期器官功能维护需求。

方案内容体系

（一）患者病情评估

紧急评估（接诊5分钟内）：

生命体征：测血压（收缩压＜90mmHg、脉压＜20mmHg提示休克）、心率（＞100次/分提示代偿性心动过速）、呼吸（＞20次/分或＜10次/分提示呼吸功能异常）、血氧饱和度（＜95%提示缺氧）、体温（低体温＜36℃或高热＞38.5℃均需警惕）。

创伤与循环：快速排查出血部位（外出血直接压迫止血，内出血关注胸/腹/骨盆创伤）；评估意识状态（嗜睡/烦躁/昏迷提示脑灌注不足）；检查皮肤（苍白/湿冷/发绀提示微循环障碍，毛细血管充盈时间＞2秒为异常）。

深度评估（接诊30分钟内）：

休克分期：代偿期（意识清、血压正常或略高、心率快、皮肤湿冷）；失代偿期（意识模糊、血压下降、心率显著加快、尿少）；不可逆期（昏迷、血压测不出、无尿、多器官功能衰竭）。

器官功能：监测尿量（每小时＜30ml提示肾灌注不足）；查血气分析（pH＜7.35、BE＜-3mmol/L提示代谢性酸中毒）；急查血常规（血红蛋白＜70g/L提示严重失血）、凝血功能（PT/APTT延长提示凝血障碍）。

基础状况：询问既往病史（高血压/冠心病/糖尿病，影响复苏耐受度）；记录创伤发生时间、致伤因素（如车祸/坠落，判断创伤严重程度）；评估年龄相关风险（老年患者血管弹性差，儿童血容量少，均需精准复苏）。

（二）急救与对症护理

循环复苏护理（核心）：

液体复苏：首选晶体液（生理盐水/平衡盐溶液），首剂30ml/kg快速输注（成人1500-2000ml，30分钟内完成）；失血性休克者，血红蛋白＜70g/L时输注红细胞悬液，维持血细胞比容＞25%；监测血压、心率、尿量，调整输液速度（避免过快引发肺水肿）。

血管活性药物：液体复苏后血压仍＜90mmHg，遵医嘱用多巴胺（2-20μg/kg/min）或去甲肾上腺素（0.05-0.3μg/kg/min），用输液泵精确控速；每15分钟监测血压，根据数值调整剂量。

器官保护护理：

脑保护：抬高床头15-30°（无颈椎损伤时），保持呼吸道通畅；吸氧（2-4L/min，血氧＜92%时用面罩吸氧或机械通气）；避免血压剧烈波动，维持脑灌注压（平均动脉压-颅内压）＞60mmHg。

肾保护：记录每小时尿量，维持尿量≥0.5ml/kg/h；避免使用肾毒性药物（如氨基糖苷类抗生素）；必要时行血液净化治疗（如急性肾衰伴高钾血症）。

呼吸保护：监测呼吸频率与血氧，出现呼吸急促/困难时，及时行气管插管机械通气；定时翻身拍背，预防肺部感染；重症患者监测呼气末二氧化碳（PETCO?），评估循环与通气匹配度。

创伤局部护理：

止血：外出血用无菌纱布加压包扎，四肢大出血用止血带（记录绑扎时间，每60分钟放松1次，每次10-15分钟）；内出血（如肝脾破裂）者，快速做好术前准备，协助医生行介入或手术止血。

固定：骨折患者用夹板或支具固定，避免活动加重损伤与出血；颈椎/脊柱损伤者，保持轴线位搬运，防止脊髓损伤加重。

（三）并发症预防护理

急性呼吸窘迫综合征（ARDS）：控制液体入量（复苏后期按需利尿，避免容量过负荷）；机械通气时采用肺保护性策略（潮气量6-8ml/kg，PEEP5-10cmH?O）；监测血气分析，避免过度通气或缺氧。

弥散性血管内凝血（DIC）：监测凝血功能（PT、APTT、纤维蛋白原），纤维蛋白原＜1.5g/L时输注冷沉淀；血小板＜50×10?/L时输注血小板悬液；避免长时间低血压，减少凝血功能紊乱诱因。

感染：严格无菌操作（静脉穿刺、气管插管、导尿时）；开放性创伤者，遵医嘱使用抗生素（如头孢类，预防伤口感染）；定期更换伤口敷料，观察有无红肿、渗液，及时处理感染迹象。

（四）特殊人群护理

儿童患者：按体重计算液体复苏量（首剂20ml/kg，必要时重复）