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垂体泌乳素微腺瘤个案护理报告

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，女性，38岁，中学语文教师，已婚，育有1子（12岁，体健）。身高162cm，体重55kg，BMI20.9kg/m2，营养状况中等。患者于202X年X月X日因“月经紊乱1年，伴双侧乳房溢乳3个月”入院，入住神经外科病区。

（二）主诉与现病史

患者14岁初潮，既往月经规律（周期28-30天，经期5-7天，经量中等）。1年前无明显诱因出现月经周期延长至35-40天，经量减少约1/3，无腹痛、腰酸，未予重视。3个月前洗澡时挤压双侧乳房出现乳白色溢乳，量约1-2滴/侧，无乳房胀痛、红肿及乳头溢血，遂至当地医院妇科就诊。外院查血清泌乳素（PRL）85.2ng/mL（参考值3.34-26.72ng/mL），雌二醇（E2）19.1pg/mL（卵泡期参考值27-122pg/mL），提示激素水平异常，建议上级医院进一步检查。为求系统治疗，患者遂来我院，门诊以“垂体占位性病变（泌乳素微腺瘤可能）”收入院。

入院时患者诉偶有前额部隐痛（VAS评分2分），无视力模糊、视野缺损，无头痛加重、恶心呕吐，无肢体乏力、麻木。日常活动不受限，睡眠质量稍差（每晚约5小时），食欲正常，二便规律。

（三）既往史与个人史

否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤史，否认输血史；否认食物、药物过敏史。生于原籍，无长期外地旅居史，无烟酒嗜好，无放射性物质、化学毒物接触史。家族史：父母健在，否认遗传病及肿瘤病史。

（四）身体评估

生命体征：体温36.4℃，脉搏76次/分，呼吸18次/分，血压120/78mmHg，均在正常范围。

全身检查：神志清楚，精神尚可，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射灵敏。视力粗测正常（左眼1.0，右眼1.0），confrontation视野检查无缺损。耳鼻咽喉未见异常。

专科检查：双侧乳房对称，无红肿、硬结，挤压双侧乳头可见乳白色溢乳（非血性），乳晕无色素沉着。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。神经系统检查：生理反射（膝反射、跟腱反射）存在，病理反射（巴宾斯基征、查多克征）未引出。

（五）辅助检查

血清学检查：

入院次日复查血清PRL89.5ng/mL（化学发光法，参考值3.34-26.72ng/mL）；

性激素六项：E218.3pg/mL（卵泡期27-122pg/mL），促卵泡生成素（FSH）4.2IU/L（卵泡期3.85-8.78IU/L），促黄体生成素（LH）2.1IU/L（卵泡期2.12-10.89IU/L），孕酮（P）0.3ng/mL（卵泡期0.31-1.52ng/mL），睾酮（T）0.3nmol/L（女性0.21-3.01nmol/L）；

甲状腺功能五项：游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）4.5pmol/L（3.1-6.8pmol/L），游离甲状腺素（FT4）15.2pmol/L（12-22pmol/L），促甲状腺激素（TSH）2.3mIU/L（0.27-4.2mIU/L），抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）、抗甲状腺球蛋白抗体（TgAb）均阴性；

肝功能：谷丙转氨酶（ALT）28U/L（7-40U/L），谷草转氨酶（AST）25U/L（13-35U/L）；肾功能：血肌酐（Scr）68μmol/L（44-97μmol/L），尿素氮（BUN）4.2mmol/L（2.9-8.2mmol/L）；

血钙2.25mmol/L（2.11-2.52mmol/L），血磷1.1mmol/L（0.81-1.45mmol/L）。

影像学检查：

入院第3天头颅MRI平扫+增强：垂体窝内见类圆形异常信号灶，直径约0.8cm，边界清，T1WI呈低信号，T2WI呈稍高信号，增强扫描病灶强化程度低于正常垂体组织；垂体柄居中，无偏移；视交叉形态、信号正常，无受压移位；蝶窦气化良好，脑实质内未见明显异常信号影。

乳腺超声：双侧乳腺轻度增生，未见占位性病变；

妇科超声：子宫大小4.5cm×3.8cm×3.2cm，内膜厚度0.5cm（单层），双侧卵巢大小正常，未见异常。

其他检查：入院第5天骨密度检查：腰椎L1-L4骨密度T值-0.9（参考值≥-1.0为正常，-2.5＜T值＜-1.0为骨量减少），提示骨量正常范围下限。

（六）心理社会评