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放射性心肌炎早期个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者李某，女性，48岁，已婚，育有1子，职业为教师。于2024年3月10日因“胸闷、气短3天，加重伴乏力1天”入院。患者既往无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物过敏史，无心脏病家族史。2023年11月因“左侧乳腺癌（T2N1M0，ⅡB期）”在外院行“左侧乳腺癌改良根治术”，术后病理提示：浸润性导管癌，ER（+，80%）、PR（+，70%）、HER-2（-）。术后于2023年12月至2024年2月行辅助放疗，放疗部位为左侧胸壁及锁骨上淋巴结区，总剂量60Gy，分30次完成，末次放疗时间为2024年2月28日，放疗期间无明显不适。

（二）主诉与现病史

患者3天前无明显诱因出现活动后胸闷，呈压迫感，伴气短，休息5-10分钟后可缓解，未予重视；1天前上述症状加重，静息状态下即出现胸闷、气短，伴全身乏力，偶有胸部刺痛感，无胸痛、咯血、晕厥，无发热、咳嗽、咳痰。自行服用“丹参滴丸”后症状无改善，为进一步诊治来我院就诊，门诊查心电图示“窦性心动过速，心率112次/分，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.1mV，T波低平”，心肌酶谱示“肌钙蛋白I（cTnI）0.8ng/mL（参考值0-0.04ng/mL），肌酸激酶同工酶（CK-MB）28U/L（参考值0-25U/L），肌酸激酶（CK）186U/L（参考值40-200U/L）”，遂以“疑似放射性心肌炎”收入心内科。

（三）入院查体

体温36.8℃，脉搏112次/分，呼吸22次/分，血压95/60mmHg，血氧饱和度（SpO?）92%（自然空气下）。神志清楚，精神萎靡，查体合作。皮肤黏膜无黄染、出血点，左侧胸壁可见放疗后色素沉着，无红肿、破溃。颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性。双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，未触及震颤；心率112次/分，律齐，心音尚有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性。四肢末梢稍凉，无水肿，双侧足背动脉搏动对称有力。

（四）辅助检查

实验室检查：入院当日血常规示“白细胞6.5×10?/L，中性粒细胞百分比62%，血红蛋白125g/L，血小板230×10?/L”；电解质示“血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血氯102mmol/L”；肝肾功能示“谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶42U/L，血肌酐68μmol/L，尿素氮5.2mmol/L”；BNP（脑钠肽）180pg/mL（参考值0-100pg/mL）；甲状腺功能正常。入院第2天复查心肌酶谱：cTnI0.6ng/mL，CK-MB25U/L，CK178U/L；入院第3天cTnI0.3ng/mL，CK-MB22U/L，CK165U/L。

影像学检查：入院第1天行心脏超声检查示“左心室舒张末期内径48mm（参考值35-55mm），左心室收缩末期内径32mm（参考值25-40mm），左心室射血分数（LVEF）52%（参考值50%-70%），左心室壁各节段运动幅度稍减低（以侧壁、下壁为著），左心室舒张功能减退（E/A比值0.8），各瓣膜形态、结构及活动未见明显异常，心包腔内未见液性暗区”；胸部CT示“双肺未见明显炎症及占位性病变，左侧胸壁软组织增厚伴钙化（放疗后改变），心脏大小形态基本正常，心包无增厚”。

其他检查：入院第2天行24小时动态心电图示“窦性心律，平均心率98次/分，最快心率125次/分（活动时），最慢心率78次/分（夜间），偶发房性早搏（5次/24h），Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段呈间歇性压低0.05-0.1mV，T波低平”；冠状动脉CTA示“冠状动脉各主干及分支未见明显狭窄（左主干、前降支、回旋支、右冠状动脉管腔通畅，管壁无明显增厚）”，排除冠心病。

（五）诊断依据与确诊结果

根据患者有明确的胸部放疗史（总剂量60Gy，末次放疗后10天发病），临床表现为胸闷、气短、乏力，辅助检查提示心肌损伤（cTnI、CK-MB升高）、左心室壁运动异常及舒张功能减退，排除冠心病、病毒性心肌炎、扩张型心肌病等其他心脏疾病，符合《放射性心脏损伤诊断与治疗中国专家共识（2022年版）》中放射性心肌炎的诊断标准，于入院第3天确诊为“放射性心肌炎（早期）”。

二、护理问题与诊断

（一）心输出量减少：与心肌炎症导致心肌收缩力下降、左心室舒张功能减退有关

依据：患者脉