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鼻内镜视神经减压术个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者女性，45岁，教师，因“右眼视力骤降3天，加重1天”于2025年5月10日急诊入院。患者3天前无明显诱因出现右眼视物模糊，自觉眼前有雾感，伴右侧眼眶深部胀痛，无头痛、恶心呕吐。自行前往当地医院眼科就诊，查右眼视力0.2，左眼视力1.0，眼压右眼18mmHg，左眼16mmHg，眼底检查提示右眼视乳头轻度水肿，边界欠清，给予“甲钴胺片、维生素B1片”口服治疗，症状无明显改善。1天前患者右眼视力进一步下降至仅能数指（眼前30-），伴右侧额部放射性疼痛，遂来我院急诊，门诊以“右眼急性视神经炎？视神经管骨折？”收入耳鼻喉科。

（二）现病史

患者近3天来精神状态欠佳，食欲尚可，睡眠受眼痛影响较差，二便正常。体重无明显变化。否认近期头部外伤史，否认感冒、发热史，否认高血压、糖尿病病史，否认眼部手术史。既往有过敏性鼻炎病史5年，春秋季易发作，表现为鼻塞、流涕、打喷嚏，近1年未规律用药。

（三）体格检查

1.全身检查：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。神志清楚，精神萎靡，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

2.专科检查：眼科检查：右眼视力眼前数指（30-），左眼视力1.0。右眼眼压19mmHg，左眼眼压17mmHg。右眼眼球运动无明显受限，瞳孔直径约4mm，对光反射迟钝；左眼瞳孔直径3mm，对光反射灵敏。右眼视乳头水肿，边界模糊，视网膜静脉轻度扩张，黄斑区反光可；左眼眼底未见明显异常。鼻部检查：外鼻无畸形，双侧鼻腔黏膜充血、水肿，下鼻甲肿大，中鼻道可见少量黏脓性分泌物，鼻中隔轻度左偏，鼻咽部黏膜光滑，咽鼓管咽口无红肿。

（四）辅助检查

1.视力检查：右眼：眼前数指（30-），矫正无提高；左眼：1.0，矫正视力1.2。

2.视野检查：右眼视野缺损明显，中心视野出现20°左右的暗点；左眼视野正常。

3.眼底荧光血管造影：右眼视乳头早期荧光渗漏，晚期呈强荧光，边界模糊；左眼眼底荧光血管造影未见明显异常。

4.视觉诱发电位（VEP）：右眼P100波潜伏期延长（125ms，正常参考值80-110ms），振幅降低（5.2μV，正常参考值＞8μV）；左眼P100波潜伏期及振幅均在正常范围。

5.鼻窦CT（冠状位+轴位）：右侧蝶窦、后组筛窦黏膜增厚，可见软组织密度影，右侧视神经管内侧壁骨质增生、变窄，视神经走行区未见明显骨折线，左侧鼻窦未见明显异常。

6.血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L。

7.凝血功能：凝血酶原时间11.5s，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35s，凝血酶时间16s，纤维蛋白原2.5g/L，各项指标均在正常范围。

8.肝肾功能、电解质、血糖：均未见明显异常。

（五）诊断与鉴别诊断

1.初步诊断：右侧视神经管狭窄（继发性），右侧蝶窦、后组筛窦炎，过敏性鼻炎。

2.鉴别诊断：①急性视神经炎：患者起病急，视力下降快，伴视乳头水肿，但急性视神经炎多有眼痛、眼球转动痛，且鼻窦CT多无明显鼻窦炎症及视神经管狭窄表现，本例患者鼻窦CT提示右侧蝶窦、后组筛窦炎及视神经管狭窄，故可鉴别。②视神经管骨折：患者否认头部外伤史，鼻窦CT未见视神经管骨折线，故可排除。③颅内病变：如颅内肿瘤、脑血管疾病等，可引起视力下降，但多伴有头痛、呕吐、肢体无力等神经系统症状，头颅CT或MRI可助鉴别，本例患者暂不考虑，待术后病情稳定后可进一步排查。

二、护理计划与目标

（一）护理问题

1.急性疼痛：与鼻窦炎症、视神经管狭窄导致的眼眶及额部疼痛有关。

2.感知觉紊乱（视力障碍）：与视神经受压导致的视力下降、视野缺损有关。

3.焦虑：与视力骤降、担心手术效果及疾病预后有关。

4.知识缺乏：缺乏鼻内镜视神经减压术的术前准备、术后护理及疾病相关知识。

5.有感染的风险：与手术创伤、鼻腔黏膜水肿、分泌物增多有关。

6.有受伤的风险：与视力下降导致的视物不清有关。

（二）护理目标

1.患者术前疼痛评分降至3分以下，术后疼痛得到有效控制。

2.患者术后视力逐渐恢复，视野缺损范围缩小或消失。

3.患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗与护理。

4.患者及家属掌握鼻内镜视神经减压