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鼻翼肿瘤切除成形术个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者女性，58岁，退休教师，因“发现右侧鼻翼肿物2年，进行性增大6个月”于2025年3月10日收入我院耳鼻喉科。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史及药物过敏史。无烟酒嗜好，配偶及子女健康，家庭关系和睦，经济状况良好，能承担本次治疗费用。

（二）主诉

右侧鼻翼肿物2年，近6个月肿物逐渐增大，偶有破溃出血，为求进一步治疗入院。

（三）现病史

患者2年前无明显诱因发现右侧鼻翼处出现一米粒大小肿物，呈淡红色，质地稍硬，无疼痛、瘙痒、破溃等不适，未予重视。此后肿物缓慢增大，6个月前开始增大速度加快，目前肿物大小约1.5-×1.2-，表面凹凸不平，呈菜花状，颜色为暗红色，触碰时易出血，偶有少量渗液，无明显异味。患者自觉影响外观，心理压力较大，遂来我院就诊。门诊行肿物穿刺活检，病理结果提示：（右侧鼻翼）鳞状细胞癌，高分化。为行手术治疗收入院。自发病以来，患者精神状态尚可，食欲、睡眠正常，大小便无异常，体重无明显变化。

（四）既往史

否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物及药物过敏史。预防接种史随当地计划执行。

（五）身体评估

T：36.5℃，P：78次/分，R：18次/分，BP：125/80mmHg，身高160-，体重62kg，BMI：24.2kg/m2。患者神志清楚，精神状态良好，营养中等，发育正常，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道清洁，乳突区无压痛。鼻外形基本正常，右侧鼻翼可见一大小约1.5-×1.2-肿物，呈菜花状，暗红色，表面不光滑，质地硬，边界尚清，活动度差，触碰易出血，无明显压痛，鼻腔黏膜无充血，鼻中隔居中，双侧鼻腔通畅，各鼻窦体表投影区无压痛。口腔黏膜光滑，牙龈无红肿，伸舌居中，咽喉部无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

（六）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例32%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10?/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5s，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35s，纤维蛋白原2.5g/L。肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素12μmol/L，直接胆红素3μmol/L，间接胆红素9μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐75μmol/L。血糖：5.2mmol/L。电解质：钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，钙2.2mmol/L。

2.影像学检查：鼻部CT平扫+增强：右侧鼻翼可见一不规则软组织密度影，大小约1.4-×1.1-，边界尚清，增强扫描可见轻度强化，周围软组织未见明显侵犯，双侧鼻腔、鼻窦未见明显异常，颅骨结构完整。胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。心电图：窦性心律，大致正常心电图。

3.病理检查：门诊肿物穿刺活检（病理号012）：（右侧鼻翼）鳞状细胞癌，高分化。

（七）心理社会评估

患者为退休教师，文化程度较高，对疾病有一定的认知，但得知诊断为癌症后，出现明显的焦虑情绪，担心手术效果、术后外观恢复及肿瘤复发。患者配偶及子女对其关心体贴，愿意全程陪伴照顾，家庭支持系统良好。患者社交圈子较广，担心术后外观影响社交活动，存在一定的自卑心理。

（八）术前诊断

右侧鼻翼高分化鳞状细胞癌（T1N0M0）

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.焦虑：与担心手术效果、术后外观及肿瘤复发有关。

2.有感染的风险：与手术创伤、皮肤完整性受损、机体抵抗力下降有关。

3.有出血的风险：与肿瘤组织血管丰富、手术创伤有关。

4.疼痛：与手术创伤、术后伤口刺激有关。

5.皮肤完整性受损：与肿瘤侵犯、手术切除有关。

6.知识缺乏：与对疾病治疗过程、术后护理要点不了解有关。

7.自我形象紊乱：与术后鼻翼外观改变有关。

（二