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并指畸形矫正术个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本情况

患者张某，男，3岁6个月，因“发现右手示指与中指并指畸形3年余”入院。患儿系G1P1，足月顺产，出生时即被家属发现右手示指与中指指间皮肤相连，无明显肿胀、疼痛，无活动受限。家属曾带患儿至当地医院就诊，诊断为“右手示指中指先天性并指畸形”，建议待患儿年龄稍长后行手术治疗。为求进一步诊治，今日来我院就诊，门诊以“右手示指中指并指畸形”收住入院。患儿自发病以来，精神状态良好，食欲、睡眠正常，大小便无异常，体重随年龄正常增长。

（二）病史采集

1.主诉：发现右手示指与中指并指畸形3年余。

2.现病史：患儿出生时即被家属发现右手示指与中指指间皮肤软组织相连，呈蹼状，无明显红肿、疼痛，无渗液、破溃。随着患儿生长发育，家属发现两指活动协调性较其他手指稍差，但未影响日常生活。近半年来，患儿开始对自身手部畸形表现出好奇，偶尔会询问家长“为什么手指不一样”。为改善外观及避免影响手指功能发育，家属决定带患儿行手术治疗。

3.既往史：患儿平素体健，无高血压、糖尿病等慢性病史；无手术、外伤史；无输血史；无食物、药物过敏史；按国家计划免疫程序完成预防接种。

4.个人史：G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，出生时无窒息、缺氧史。混合喂养至1岁，1岁后改为普食，饮食规律，营养均衡。1岁会走，2岁会说完整句子，生长发育各项指标均达同龄儿童正常水平。

5.家族史：父母均体健，非近亲结婚。家族中无类似并指畸形病史，无遗传性疾病史。

（三）专科检查

患儿步入病房，神志清楚，精神活泼，查体合作。右手外观：示指与中指近节、中节指间皮肤及皮下组织相连，形成蹼状结构，蹼宽约1.2-，长度自指根延伸至近节指骨远端。两指指甲独立，无融合，指甲形态、颜色正常。示指与中指主动活动：掌指关节屈曲可达90°，伸展正常；近节指间关节屈曲示指可达45°，中指可达50°，伸展正常；远节指间关节活动正常。被动活动：两指各关节被动活动度与主动活动度基本一致，无明显活动受限。手指感觉：示指、中指及其他手指痛觉、触觉正常，无感觉减退或过敏。毛细血管回流试验：按压右手示指、中指指甲，松开后指甲红润时间均小于2秒，提示末梢血液循环良好。左手及双足各指（趾）形态、活动、感觉均正常。

（四）辅助检查

1.右手正斜位X线片（2025年11月01日，我院）：右手示指与中指近节指骨间距较窄，约0.3-，中节指骨间距约0.4-，远节指骨间距正常。两指骨骼结构完整，无明显骨融合、骨发育异常或骨质破坏。掌骨、腕骨形态及排列正常，关节间隙清晰。印象：右手示指中指先天性软组织并指畸形。

2.血常规（2025年11月01日）：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例45.2%，淋巴细胞比例48.5%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L，各项指标均在正常范围内。

3.凝血功能（2025年11月01日）：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.02，活化部分凝血活酶时间35.2秒，凝血酶时间16.8秒，纤维蛋白原2.5g/L，均正常。

4.肝肾功能、电解质（2025年11月01日）：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素6.8μmol/L，直接胆红素1.2μmol/L，尿素氮3.5mmol/L，肌酐35μmol/L，钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，各项指标均正常。

5.心电图（2025年11月01日）：窦性心律，心率95次/分，心电图各波段形态、时限正常，提示大致正常心电图。

（五）护理评估

1.生理评估：患儿生命体征平稳，T36.5℃，P92次/分，R20次/分，BP95/60mmHg。右手示指中指并指畸形，活动协调性稍差，末梢血液循环良好，感觉正常。其余肢体无异常。患儿饮食、睡眠良好，大小便正常，营养状况良好，体重15kg，符合同龄儿童标准。

2.心理评估：患儿年龄较小，对疾病本身认知不足，但对手术存在一定的恐惧心理，表现为入院后偶尔哭闹，不愿意陌生人触碰手部。家属对手术效果及术后恢复存在担忧，担心手术会影响患儿手指功能，同时对术后护理知识了解较少，存在焦虑情绪。

3.社会支持评估：患儿父母均在身边陪伴，家庭经济条件良好，能够承担手术及治疗费用。父母对患儿关爱有加，愿意积极配合医护人员进行治疗和护理。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.躯体移动障碍：与右手并指畸形及术后肢体固定有关。

2.焦虑（患儿及家属）：与对手术过程不了解、担心手术效果及术后恢复有关。

3.有皮肤完整性受损的风险：与术后伤口渗血、渗液及肢体固定压迫有关。

4.疼痛：与手术创伤有关。

5.知识缺乏（家属）：与对并指畸形矫正术术后护理知识及功能锻炼方法不了解有关。

6.有感染的风