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部分输尿管切除术个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者女性，52岁，因“反复左侧腰腹部胀痛3个月，加重1周”于2025年5月12日入院。患者神志清楚，精神状态尚可，营养中等，自主体位，查体合作。入院时T36.8℃，P82次/分，R19次/分，BP135/85mmHg，体重62kg，身高160-，BMI24.2kg/m2。

（二）主诉与现病史

患者3个月前无明显诱因出现左侧腰腹部胀痛，呈持续性隐痛，无放射痛，无尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，无发热、寒战。自行服用“布洛芬缓释胶囊”后症状可暂时缓解，未予系统诊治。1周前上述症状加重，胀痛明显加剧，影响夜间睡眠，伴轻度恶心，无呕吐。遂至当地医院就诊，行泌尿系超声检查提示：左侧输尿管上段扩张，内径约1.2-，距肾盂出口3-处可见一大小约1.5-×1.0-的低回声占位，边界欠清，内部回声不均匀，考虑输尿管肿瘤可能。为求进一步诊治，转诊至我院，门诊以“左侧输尿管占位性病变”收入泌尿外科。

（三）既往史与个人史

既往有高血压病史8年，最高血压150/95mmHg，长期规律服用“缬沙坦胶囊80mgqd”，血压控制在130-140/80-85mmHg。否认糖尿病、冠心病等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、外伤史，否认输血史。否认食物、药物过敏史。个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，无吸烟、饮酒史，无职业暴露史。月经史：14岁初潮，周期28-30天，经期5-6天，末次月经2025年4月28日，经量正常，无痛经。婚育史：25岁结婚，配偶体健，育有1子，身体健康。家族史：父母健在，否认家族性遗传病史及肿瘤病史。

（四）体格检查

全身检查：皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，未见胃肠型及蠕动波，左侧腰腹部压痛（+），无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

专科检查：外生殖器发育正常，无畸形。直肠指检：前列腺未触及（女性患者，此处为妇科检查替代：外阴已婚已产式，阴道通畅，宫颈光滑，子宫前位，大小正常，无压痛，双侧附件区未触及明显包块及压痛）。双侧肾区无明显隆起，左侧肾区叩击痛（+），右侧肾区叩击痛（-），双侧输尿管走行区压痛（-），膀胱区无膨隆，压痛（-）。

（五）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例62.3%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白132g/L，血小板计数210×10?/L。尿常规：尿白细胞（-），尿红细胞（+），尿蛋白（-），尿糖（-），尿比重1.020，pH值6.5。血生化：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，间接胆红素9.3μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，尿酸320μmol/L，血糖5.4mmol/L，总蛋白68g/L，白蛋白42g/L，钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，钙2.3mmol/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.02，活化部分凝血活酶时间35.2秒，凝血酶时间16.8秒，纤维蛋白原3.2g/L。肿瘤标志物：癌胚抗原2.3ng/mL，糖类抗原12518.5U/mL，糖类抗原19-922.3U/mL，均在正常范围内。

2.影像学检查：泌尿系超声（外院，2025年5月10日）：左肾大小约10.5-×5.2-，实质回声均匀，集合系统分离约1.8-；左侧输尿管上段扩张，内径约1.2-，距肾盂出口3-处可见一大小约1.5-×1.0-的低回声占位，边界欠清，内部回声不均匀，CDFI示其内可见少量血流信号；右侧肾及输尿管未见明显异常；膀胱充盈好，壁光滑，内透声好，未见明显占位。我院泌尿系CT平扫+增强（2025年5月12日）：左肾体积略增大，肾盂肾盏轻度扩张积液，左侧输尿管上段扩张，距肾盂约3-处输尿管腔内可见一大小约1.6-×1.1-的软组织密度灶，增强扫描动脉期轻度强化，静脉期及延迟期强化程度下降，病灶以上输尿管扩张，管径约1.3-，病灶以下输尿管管径正常；右侧肾、输尿管及膀胱未见明显异常；腹膜后未见肿大淋巴结，未见