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脊髓肿瘤合并截瘫个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，48岁，已婚，育有1子，从事办公室行政工作，无吸烟、饮酒史，既往无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术外伤史，无药物及食物过敏史。患者于2024年3月因“双下肢无力进行性加重3个月，伴大小便失禁1周”入院，入院时由家属轮椅推入病房，表情焦虑，对疾病预后存在担忧。

（二）现病史与病情发展

患者3个月前无明显诱因出现双下肢乏力，初期表现为上下楼梯时需借助扶手，行走约500米后需休息，未引起重视，自行服用“钙片”后症状无缓解。2个月前乏力症状加重，行走时需家属搀扶，伴双下肢麻木感，以小腿外侧明显，夜间偶有腿部“抽筋”现象，遂至当地医院就诊，行腰椎CT检查示“腰椎间盘轻度突出”，给予“针灸、理疗”治疗2周，症状无改善。1个月前患者双下肢无力进一步加重，无法独立站立，久坐后出现腰背部酸胀，麻木感向上蔓延至下腹部。1周前出现小便失禁，无法自主控制排尿，大便3日未排，伴腹胀，为求进一步诊治来我院，门诊以“脊髓占位性病变”收入神经外科。

入院时体格检查：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高162cm，体重58kg，BMI22.1kg/m2。意识清楚，言语流利，对答切题，颅神经检查未见异常（眼球运动正常，瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，面肌对称，伸舌居中）。双上肢肌力5级，肌张力正常，握力正常；双下肢肌力0级，肌张力减低，双侧膝腱反射、跟腱反射消失，双侧Babinski征、Chaddock征未引出。感觉功能评估：T10脊髓节段以下痛温觉、触觉明显减退，T8-T10节段感觉减退，T8以上感觉正常。括约肌功能：小便失禁，膀胱区叩诊呈浊音，残余尿量测定示残余尿约450ml；大便秘结，腹部触诊可及肠型，无压痛、反跳痛。

（三）辅助检查结果

影像学检查：入院后完善胸段脊髓MRI平扫+增强扫描（2024年3月10日）示：T9-T10椎体水平脊髓内可见类圆形异常信号影，大小约2.3cm×1.8cm×1.5cm，T1WI序列呈等低信号，T2WI序列呈等高信号，增强扫描病灶呈不均匀环形强化，病灶边界清晰，脊髓受压明显，相应节段蛛网膜下腔变窄，脊髓水肿范围累及T8-T11节段。腰椎MRI示腰椎间盘轻度突出（L4-L5），无明显脊髓及神经根受压。胸部CT示双肺未见明显异常，纵隔淋巴结无肿大。

实验室检查：血常规（2024年3月10日）：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例58.2%，淋巴细胞比例36.5%，血红蛋白128g/L，血小板计数235×10?/L；生化全套：血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血氯102mmol/L，血糖5.4mmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，总蛋白68g/L，白蛋白42g/L，谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L；凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原2.8g/L；尿常规：尿白细胞（-），尿红细胞（-），尿蛋白（-），尿糖（-）；粪便常规+潜血：未见异常。

神经功能评估：采用美国脊髓损伤协会（ASIA）脊髓损伤分级，患者为ASIAA级（完全性脊髓损伤），损伤平面为T9-T10；脊髓损伤神经功能分类国际标准（ISNCSCI）评分：运动评分（双上肢50分，双下肢0分），感觉评分（轻触觉52分，针刺觉50分）。

（四）治疗方案

患者入院后完善相关检查，排除手术禁忌证，于2024年3月14日在全身麻醉下行“T9-T10椎体后路椎板切除+脊髓肿瘤切除术”，术中见肿瘤位于脊髓髓内，呈灰红色，质地中等，与周围脊髓组织界限尚清，完整切除肿瘤，术后病理检查示“脊髓星形细胞瘤（WHOⅡ级）”。术后给予脱水（甘露醇125ml静脉滴注，每8小时1次）、激素（甲泼尼龙琥珀酸钠40mg静脉滴注，每日1次）、预防感染（头孢曲松钠2.0g静脉滴注，每日1次）、营养神经（甲钴胺0.5mg肌肉注射，每日1次）及对症支持治疗，术后第3天拔除伤口引流管，术后第7天伤口拆线，愈合良好（甲级愈合）。

二、护理问题与诊断

（一）躯体活动障碍

诊断依据：患者双下肢肌力0级，无法自主翻身、坐起及站立，需依赖他人协助，符合“躯体活动障碍”护理诊断标准，与脊髓肿瘤压迫及手术创伤导致脊髓损伤、双下肢运动功能丧失有关。

临床表现：患者卧床期间无法自主改变体位，双下肢