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鼻外视神经减压术个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者李某，女，42岁，因“外伤后左侧视力下降伴头痛3天”于2025年3月10日急诊入院。患者3天前骑电动车时不慎与汽车相撞，面部着地，当即感左侧额面部疼痛，左侧眼睛视物模糊，无昏迷、呕吐，无鼻腔出血及脑脊液鼻漏。受伤后在当地医院急诊就诊，行头颅CT检查提示“左侧眼眶内侧壁骨折，左侧视神经管可疑骨折”，给予“甘露醇脱水、甲钴胺营养神经”等对症治疗后，视力无明显改善，为求进一步诊治转入我院。患者自发病以来，精神状态欠佳，食欲尚可，睡眠差，二便正常，体重无明显变化。

（二）现病史与既往史

现病史：患者入院时主诉左侧视力持续下降，仅能模糊感知光感，伴左侧额部持续性胀痛，VAS疼痛评分6分。无复视、眼球运动障碍，无鼻塞、流涕。既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、输血史，否认药物过敏史。个人史：无吸烟、饮酒史，从事办公室文员工作，平素体健。家族史：否认遗传性疾病及传染病史。

（三）专科检查

1.视力检查：右眼视力1.0，左眼视力光感（仅能辨别眼前30-处手电筒光感，无法辨别光的方向）。

2.眼压检查：右眼眼压15mmHg，左眼眼压18mmHg（正常范围10-21mmHg）。

3.眼前节检查：双眼睑无肿胀，结膜无充血，角膜透明，前房深度正常，房水清亮，瞳孔检查：右眼瞳孔圆形，直径3mm，对光反射灵敏；左眼瞳孔散大，直径5mm，对光反射迟钝（直接及间接对光反射均减弱）。

4.眼底检查：右眼眼底视乳头边界清晰，色淡红，黄斑中心凹反光存在；左眼眼底视乳头边界欠清晰，色苍白，视网膜动脉变细，黄斑区反光减弱。

5.眼球运动检查：双眼各方向运动均正常，无眼球突出或内陷。

6.鼻部检查：外鼻无畸形，左侧鼻腔黏膜轻度充血，中鼻道未见脓性分泌物，鼻中隔居中。

（四）辅助检查

1.眼眶CT（2025年3月7日，外院）：左侧眼眶内侧壁骨折，骨折片向眶内移位约2mm，左侧视神经管中段狭窄，管腔直径约3mm（正常约4-5mm），视神经走行尚可，未见明显断裂。

2.眼眶MRI（2025年3月9日，我院）：左侧视神经管中段受压，视神经信号增高，提示水肿，未见明显出血灶，眶内软组织未见明显异常。

3.视觉诱发电位（VEP）：右眼P100波潜伏期正常（105ms），波幅正常（8μV）；左眼P100波潜伏期延长（150ms），波幅明显降低（2μV）。

4.血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质等实验室检查均正常，传染病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）均阴性。

（五）病情评估与诊断

根据患者外伤史、症状、专科检查及辅助检查，目前诊断为：1.左侧视神经管骨折；2.左侧视神经挫伤；3.左侧眼眶内侧壁骨折。病情评估：患者左侧视神经因骨折压迫出现明显水肿，视力仅存光感，瞳孔散大，对光反射迟钝，VEP提示视神经功能受损严重，若不及时手术减压，可能导致永久性失明。手术指征明确，无明显手术禁忌证，拟于入院后第2天（2025年3月11日）行鼻外入路左侧视神经减压术。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与眼眶骨折及视神经水肿压迫有关，表现为左侧额部胀痛，VAS评分6分。

2.焦虑：与担心视力恢复情况及手术效果有关，表现为患者精神紧张、睡眠差、反复询问病情。

3.有感染的风险：与手术创伤、鼻腔黏膜暴露有关，可能出现手术切口感染、眶周蜂窝织炎等。

4.感知觉紊乱（视觉）：与视神经受压水肿有关，表现为左侧视力下降至光感。

5.知识缺乏：与对疾病治疗过程、手术方式及术后护理要点不了解有关。

6.有潜在并发症的风险：如术后出血、视神经再损伤、脑脊液鼻漏等。

（二）护理目标

1.患者术前疼痛得到有效控制，VAS评分降至≤3分。

2.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗与护理，睡眠质量改善。

3.患者术后未发生感染，手术切口愈合良好，体温正常。

4.术后患者左侧视神经功能得到改善，视力较术前有所恢复。

5.患者及家属掌握疾病相关知识、手术配合要点及术后护理注意事项。

6.术后密切观察，及时发现并处理潜在并发症，避免严重后果。

（三）护理计划要点

1.术前护理：重点围绕疼痛管理、心理护理、术前准备展开，确保患者以良好状态迎接手术。

2.术中护理：配合医生完成手术操作，密切监测患者生命体征及病情变化，确保手术安全。

3.术后护理：加强病情观察（尤其是视力、瞳孔变化）、疼痛护理、感染预防、并发症观察及康复指导，促进患者康复。

三、护理过程与干预措施

（一）术前护理干预

1.疼痛管理：遵医嘱给予20%甘露醇250ml快速静脉滴注（30分钟内滴完），每日2次，以减轻视神经水肿，缓解压迫性疼痛；同时给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时1次。用药后每2小时评估患者疼