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部分膝关节置换术个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者女性，68岁，退休教师，因“右膝关节疼痛伴活动受限5年，加重3个月”于2025年6月10日入院。患者否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史。平素体健，生活能自理，育有1子1女，均体健，家庭关系和睦，经济状况良好，医保类型为城镇职工医保。

（二）主诉与现病史

患者5年前无明显诱因出现右膝关节疼痛，呈间断性钝痛，活动后加重，休息后可缓解，夜间无明显痛醒。曾在外院就诊，诊断为“右膝关节骨关节炎”，给予口服“塞来昔布胶囊”（200mg/次，1次/日）及理疗等保守治疗，症状可暂时缓解。3个月前患者右膝关节疼痛明显加重，行走时疼痛加剧，伴膝关节屈伸活动受限，上下楼梯及蹲起困难，口服药物及理疗效果不佳，严重影响日常生活质量。为求进一步治疗，遂来我院就诊，门诊以“右膝关节骨关节炎（重度）”收入骨科病房。

（三）既往史与个人史

既往体健，否认“高血压”“糖尿病”“冠心病”等慢性病史；否认“肝炎”“结核”等传染病史；无手术、外伤史；无输血史；无食物、药物过敏史。个人史：生于原籍，无长期外地居住史，无烟酒嗜好，无粉尘、毒物接触史。月经史：14岁初潮，周期28-30天，经期5-7天，55岁绝经，绝经后无异常阴道出血。婚育史：25岁结婚，配偶体健，育有1子1女，均健康。家族史：父母已故（具体死因不详），否认家族性遗传病史。

（四）体格检查

体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高160-，体重65kg，体重x（BMI）25.4kg/m2。神志清楚，精神可，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊清音，呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如。

专科检查：右膝关节稍肿胀，内侧关节间隙压痛明显，髌骨研磨试验阳性，麦氏征阴性，侧方应力试验阴性，抽屉试验阴性。右膝关节活动度：伸直0°，屈曲90°，左膝关节活动度：伸直0°，屈曲130°。双下肢感觉、血运正常，足背动脉搏动良好，双足趾活动自如。

（五）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10?/L。尿常规：未见异常。粪常规+潜血：未见异常。肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素12μmol/L，直接胆红素3μmol/L，间接胆红素9μmol/L，白蛋白40g/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.3mmol/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值（INR）1.0，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L。空腹血糖5.2mmol/L。血脂：总胆固醇5.0mmol/L，甘油三酯1.5mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.2mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.2mmol/L。血沉25mm/h，C反应蛋白15mg/L。

2.影像学检查：右膝关节X线片（2025年6月10日）：右膝关节间隙变窄，以内侧间隙为主，关节边缘可见骨赘形成，软骨下骨硬化，未见明显关节内游离体。右膝关节MRI（2025年6月11日）：右膝关节内侧半月板损伤（Ⅱ度），内侧副韧带轻度损伤，关节软骨磨损（内侧gu骨髁及胫骨平台软骨磨损Ⅲ度），关节腔少量积液。

3.其他检查：心电图：窦性心律，大致正常心电图。胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。肺功能检查：轻度限制性通气功能障碍。

（六）护理评估

1.生理评估：患者右膝关节疼痛明显，活动受限，影响日常生活。疼痛评分（NRS）为7分。睡眠质量较差，因疼痛每晚睡眠时间约5小时。营养状况中等，BMI25.4kg/m2，略高于正常范围。双下肢感觉、血运正常，足背动脉搏动良好。

2.心理评估：患者因长期膝关节疼痛及活动受限，存在焦虑情绪，担心手术效果及术后恢复情况，对手术有一定的恐惧心理。焦虑自评x（SAS）评分55分，提示轻度焦虑。

3.社会支持评估：患者家庭关系和睦，子女均表示会积极配合治疗及护理，给予患者精神及经济