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残余子宫颈切除术个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者女性，48岁，因“子宫次全切除术后8年，反复阴道异常出血6个月，加重1周”于2025年5月10日入院。患者8年前因“子宫肌瘤”在外院行子宫次全切除术，术后恢复良好，月经规律。近6个月无明显诱因出现阴道少量点滴出血，色暗红，无腹痛、发热等不适，自行口服“止血药”（具体不详）后症状可暂时缓解，但反复发作。1周前出血增多，每日需更换卫生巾3-4片，色鲜红，伴腰酸乏力，遂来我院就诊，门诊以“残余子宫颈病变待查”收入妇科病房。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认药物过敏史，否认输血史。月经史：13岁初潮，周期28-30天，经期5-7天，末次月经2025年4月25日。婚育史：23岁结婚，G2P1，足月顺产1子，现健康。家族史：无遗传病及肿瘤病史。

（二）入院评估

1.一般情况：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高160-，体重62kg。神志清楚，精神尚可，营养中等，自动体位，查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，结膜无充血，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

2.专科情况：外阴发育正常，已婚已产式。阴道通畅，黏膜光滑，少量暗红色血液积聚。残余宫颈长约2.5-，直径约3.0-，宫颈口见活动性出血，宫颈表面呈糜烂样改变，质脆，触之易出血，无举痛及摇摆痛。子宫缺如（术后），双侧附件区未触及明显包块，无压痛。

3.辅助检查：门诊妇科B超（2025年5月8日）：残余子宫颈大小约3.2-×2.8-×2.5-，宫颈管内可见范围约1.5-×1.0-的不均质回声区，内可见点状血流信号，双侧附件区未见明显异常。血常规（2025年5月10日入院时）：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例68%，红细胞计数3.8×1012/L，血红蛋白115g/L，血小板计数220×10?/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L。肿瘤标志物（2025年5月9日）：癌胚抗原2.3ng/mL，糖类抗原12518U/mL，糖类抗原19922U/mL，鳞状上皮细胞癌抗原1.2ng/mL。宫颈液基薄层细胞学检查（2025年5月8日）：意义不明的非典型鳞状细胞（ASC-US），建议行阴道镜检查及宫颈活检。阴道镜检查+宫颈活检（2025年5月9日）：宫颈转化区可见醋白上皮，边界不清，取3、6、9、12点组织活检，病理回报：（宫颈3、6、9点）高级别鳞状上皮内病变（CINⅢ），（宫颈12点）低级别鳞状上皮内病变（CINⅠ）。

4.心理社会评估：患者对疾病认知不足，担心病情x为癌症，出现焦虑情绪，夜间睡眠质量稍差。家属对患者关心体贴，愿意积极配合治疗护理，但同样对疾病预后存在担忧。患者家庭经济状况良好，医疗费用无明显压力。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.焦虑：与担心疾病性质、手术效果及预后有关。

2.有出血的风险：与宫颈病变组织质脆、手术创伤有关。

3.有感染的风险：与手术创伤、机体抵抗力下降有关。

4.急性疼痛：与手术创伤、术后子宫收缩有关。

5.知识缺乏：与缺乏残余子宫颈切除术相关的疾病知识、术前术后注意事项有关。

6.睡眠形态紊乱：与焦虑情绪、环境改变有关。

（二）护理目标

1.生理目标：患者术前阴道出血得到控制；术后生命体征平稳，无大量出血、感染等并发症发生；术后疼痛评分维持在3分以下；术后胃肠功能恢复良好，能正常进食；术后伤口愈合良好，无红肿、渗液。

2.心理目标：患者焦虑情绪得到缓解，能主动与医护人员沟通，积极配合治疗护理；睡眠质量改善，每晚睡眠时间不少于6小时。

3.健康教育目标：患者及家属能掌握残余子宫颈切除术的相关知识、术前术后注意事项及自我护理方法。

（三）护理措施

1.术前护理

（1）心理护理：主动与患者及家属沟通，耐心倾听其主诉，向其详细解释疾病的性质、手术的必要性、手术方式、手术过程及术后恢复情况，介绍成功案例，减轻患者及家属的焦虑和担忧。鼓励患者表达内心感受，给予心理支持和安慰。指导患者通过听音乐、深呼吸等方式放松心情，改善睡眠。

（2）病情观察：密切观察患者阴道出血情况