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老年人健康风险管理通用方案

方案目标与定位

（一）核心目标

短期目标：建立老年人健康档案，完成基础健康风险筛查，识别高血压、糖尿病、骨质疏松等常见慢性病及跌倒、营养不良等潜在风险，实现风险早发现、早干预；

中期目标：通过持续健康管理，降低慢性病急性发作率、跌倒发生率等关键指标，提升老年人自我健康管理能力，改善生活自理水平；

长期目标：构建“预防-干预-康复”全周期健康管理体系，减少老年人因健康问题导致的医疗负担，助力实现健康老龄化。

（二）定位

本方案为通用性健康风险管理方案，适用于社区、养老机构、基层医疗机构等场景，聚焦60周岁及以上老年人，兼顾健康、亚健康及慢性病老年人需求，强调“个性化适配、低成本落地、可持续运行”，避免脱离实际的复杂流程，确保不同资源条件下均可逐步推进。

方案内容体系

（一）健康风险筛查模块

基础信息采集：通过问卷、访谈收集老年人年龄、性别、既往病史、用药史、生活习惯（饮食、运动、睡眠）、居住环境（居家设施安全、照护情况）等信息，建立电子/纸质健康档案，动态更新；

定期体格检查：每季度开展1次基础体检（身高、体重、血压、血糖、血脂、骨密度初筛），每年联合医疗机构开展1次全面体检，重点排查心脑血管疾病、代谢性疾病、骨骼肌肉系统疾病风险；

专项风险评估：针对高风险人群（如80岁以上、独居、慢性病控制不佳者），每月开展1次跌倒风险评估（平衡能力测试、居家环境安全检查）、每2个月开展1次营养不良风险评估（体重变化监测、饮食结构分析）。

（二）健康干预模块

慢性病管理：为高血压、糖尿病等慢性病老年人制定个性化干预方案，包括用药提醒（每日定时推送用药信息，定期核查用药依从性）、饮食指导（根据病情定制低盐/低糖饮食建议，提供简易食谱）、运动建议（如高血压患者适合的慢走、太极拳等低强度运动，每周3-5次，每次30分钟内）；

风险事件预防：针对跌倒风险，开展居家安全改造指导（如加装扶手、清理地面障碍物、使用防滑垫），每月组织1次平衡训练课程；针对营养不良，提供营养补充建议（如添加蛋白粉、钙制剂），联合社区食堂提供营养配餐；

心理健康干预：每季度开展1次心理健康筛查（采用简易抑郁量表），对焦虑、抑郁倾向老年人，通过心理咨询师线上/线下疏导、组织兴趣活动（书法、合唱）等方式缓解负面情绪，减少孤独感。

（三）健康教育模块

知识普及：每月开展1次健康讲座，内容聚焦慢性病管理（如“高血压用药误区”“糖尿病饮食控制”）、风险预防（如“老年人跌倒预防技巧”“冬季保暖与心脑血管保护”），配合图文手册、短视频等通俗载体，确保老年人易懂易记；

技能培训：每季度开展1次实操培训，包括血压/血糖自测方法、应急处理（如突发胸痛时的自救、跌倒后的正确起身方式）、用药安全（识别过期药品、避免重复用药），确保老年人及照护者掌握基础健康技能。

（四）康复辅助模块

术后/病后康复：针对出院后老年人（如骨折术后、中风恢复期），联合康复师制定简易康复训练计划，如关节活动度训练、肌力训练，每周2-3次上门指导或集中训练，避免功能退化；

日常功能维护：为生活自理能力下降老年人提供辅助训练，如手部精细动作训练（捡豆子、系扣子）、行走能力训练，维持基本生活功能，减少照护依赖。

实施方式与方法

（一）实施主体协同

社区/养老机构：牵头组织健康档案建立、定期筛查、健康讲座等活动，协调场地、人员，对接老年人及家属；

基层医疗机构：提供专业技术支持，包括体检实施、风险评估、慢性病诊疗指导、康复方案制定；

社会力量参与：引入志愿者团队（如医护专业学生、退休医护人员）协助开展健康监测、陪伴关怀，联合社会组织提供居家安全改造补贴、营养配餐等资源。

（二）具体实施方法

线上管理：搭建简易健康管理平台（如微信小程序），实现健康档案查询、用药提醒、风险预警推送，老年人或家属可随时上传健康数据（如自测血压值），平台自动识别异常并反馈给管理人员；

线下服务：采用“固定站点+上门服务”结合模式，社区/养老机构设置健康管理站，提供日常咨询、基础检查；对行动不便老年人，每月2-3次上门开展健康监测、干预指导；

分类管理：根据健康风险等级将老年人分为低风险（健康、轻度亚健康）、中风险（单一慢性病控制稳定、轻度跌倒风险）、高风险（多慢性病、高跌倒风险、独居），低风险人群每季度随访1次，中风险每月1次，高风险每周1次，资源优先倾斜高风险人群。

资源保障与风险控制

（一）资源保障

人员保障：配备专职健康管理员（1名管理员负责50-80名老年人），联合医疗机构固定1-2名兼职医生/护士提供专业支持，培训志愿者队伍，明确各岗位职责（如管理员负责档案